Willkommen im Café Holunder: ADS-Kritik

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Paradigma-Wechsel
oder:
Der Storch bringt keine Kinder

Hans-Reinhard Schmidt

Liebe Gäste,
Sie kennen das Beispiel vielleicht schon: Wenn die Störche im Frühjahr aus dem Süden zurückkommen, steigt in unseren Gefilden die Geburtenrate. Wer nicht weiter nachdenkt, könnte glauben, damit sei bewiesen, dass der Storch die Kinder bringt (dieses Märchen ist tatsächlich so entstanden).

Der Denkfehler dabei ist natürlich, dass aus zwei gleichzeitigen Ereignissen geschlossen wird, dass das eine das andere verursacht: man vermutet spontan einen kausalen Zusammenhang. Sehr oft liegt man für die Bedürfnisse des Alltags damit auch durchaus richtig. Wenn ich einen Topf Wasser auf den Herd stelle und den Herd anschalte, verursacht die Hitze des Herdes selbstverständlich das Kochen des Wassers. Im Beispiel der Störche werden aber beide Ereignisse gemeinsam durch ein drittes Ereignis bedingt (z.B. klimatische Verhältnisse), ein direkter kausaler Zusammenhang zwischen ihnen besteht überhaupt nicht (in "Wirklichkeit" verhält es sich beim kochenden Wasser natürlich auch so, aber das soll uns hier nicht weiter interessieren). Die Länge der menschlichen großen Zehe steht z.B. in einem statistischen Zusammenhang mit dem Intelligenzquotienten, aber einen kausalen Zusammenhang wird wohl niemand behaupten.

Keine Kausalitäten

Ich erwähne dies, um verständlich zu machen, dass es sich mit den bisherigen neurobiologischen Forschungsergebnissen bei "ADHS" wahrscheinlich genau so verhält: Aus dem gleichzeitigen Vorhandensein von z.B. Veränderungen des dopaminergen Hirnsystems und hyperaktivem Verhalten hat man einen kausalen Zusammenhang in dem Sinne behauptet, dass die Hirnfunktionsbesonderheiten die Ursache für die Hyperaktivität seien, obwohl beides auch durch etwas Drittes bedingt sein könnte und zwischen ihnen überhaupt kein kausaler Zusammenhang bestehen muss. Dass allein schon wissenschaftstheoretisch diese Möglichkeit besteht, sollte eigentlich Aussagen der Art, dass es eine bewiesene Tatsache sei, dass "eine genetisch bedingte Hirnstoffwechselstörung als Ursache von ADHS" anzusehen ist, verbieten. Schließlich ist trotz 60jähriger Forschung kein eindeutiger biologischer Marker gefunden worden, der eine solche kausale Tatsachenbehauptung rechtfertigen würde. Vielmehr können alle bisher gefunden hirnfunktionellen Besonderheiten als Korrelate (als hirnfunktionelle Repräsentationen) von etwas "Drittem", nämlich den Erfahrungen bzw. Lernprozessen (oder, wie Hüther sagen würde: Nutzungsbedingungen), die auf das Gehirn eingewirkt haben, betrachtet werden.

Diese These, die durch immer mehr Forschungsergebnisse der Neurowissenschaften belegt wird, ist so bedeutsam, dass man sie ohne Übertreibung als Paradigmenwechsel in der gegenwärtigen Wissenschaft vom Menschen bezeichnen kann. Es ist denn auch bezeichnend, wie stark die Abwehrkräfte sind, die eine solch beunruhigende These weckt, und wie heftig sie geleugnet oder als falsch hingestellt werden muss, damit man nicht dazulernen und umdenken muss. Hatte die "alte" Auffassung doch den Vorteil, einfach und "logisch" zu sein, eine simple Therapie (Methylphenidat) anbieten zu können, Eltern (allgemein: das psychosoziale Milieu) zu entlasten sowie durch eine Unmenge von Forschungsergebnissen scheinbar eindeutig belegt zu sein.

Und nun kommen Neurowissenschaftler daher und sagen, dass alles nicht ganz so einfach sei, wie man bisher geglaubt hat. Das menschliche Gehirn sei genetisch viel weniger programmatisch fertig und verhaltens-verursachend, sondern zeitlebens "plastisch", also je nach Input veränderbar. Dieser Input sei es, auf den es ankomme. Nicht angeborene, genetisch bedingte Besonderheiten des dopaminergen Systems verursachen "ADHS", sondern ein Wechselspiel von (nicht ADHS-spezifischer) genetischer Grundausstattung und anschließendem Input, wobei dieser Input viel wichtiger ist, als man bisher für möglich gehalten hat.

Umdenken fällt schwer

Für das Verständnis dessen, was gegenwärtig unter "ADHS" verstanden wird, hat dieser Paradigmenwechsel in der Medizin umwälzende Bedeutung. Er besagt, dass "ADHS" nicht genetisch bedingt sein muss, dass die bisherigen Forschungsergebnisse "ADHS" nicht belegen müssen, dass Psychopharmaka nicht im Vordergrund einer Behandlung stehen müssen, dass Umwelteinflüsse auf die neuropsychologische Entwicklung unserer Kinder einen ausschlaggebenden Einfluss haben, dass Erziehung in Familie, Kindergarten und Schule, Familienpolitik und das gesamte psychosoziale Milieu den Ausschlag dafür geben, wie sich unsere Kinder (eben auch hirnphysiologisch) entwickeln. Mit den Erkenntnissen neuer wissenschaftlicher Hirnforschung untermauert ist der psychosoziale Umweltfaktor wieder gefragt. Fast hatte die konventionelle Medizin ihn vergessen. Auch beim Konstrukt "ADHS".

Erfahrene Fachleute, die mit "ADHS"zu tun haben, praktizieren diesen Paradigmawechsel in Wirklichkeit seit langem, obwohl sie in der Öffentlichkeit mehr oder weniger den Eindruck erwecken, sie benötigten dazu das traditionelle ADHS-Konstrukt. Döpfner setzt bei der Mehrzahl (mindestens 60 Prozent) seiner sicher besonders ausgeprägten "ADHS"-Kinder keine Psychopharmaka ein, beim Rest nur ergänzend. Seine ADHS-Therapie ist nichts anderes als Psychotherapie mit gelegentlicher medikamentöser Unterstützung. Krowatschek kommt bei ca. bisher 5000 Kindern gänzlich ohne Medikamente aus. Seine Methode ist eine reine psychotherapeutisch orientierte Übungsmethode, für deren Begründung es des ADHS-Konzepts überhaupt nicht bedarf. Bonney behandelt die Kinder mit einer kommunikationstheoretisch (aber auch anders) begründbaren Psychotherapie ohne jedes Medikament und ohne wirkliche Notwendigkeit des ADHS-Konzepts.

Diese und sicher viele andere Psychotherapeuten erzielen überzeugende Heilungserfolge, ohne das ADHS-Konstrukt in Wirklichkeit zu benötigen. Für die psychotherapeutische Praxis hat das ADHS-Konzept keinerlei wirkliche Bedeutung. Die Praxis aller gängigen Behandlungen lässt sich völlig ohne das fragliche ADHS-Konzept begründen. Aus meiner eigenen Familienberatungssstelle kenne ich genügend Kinder und Familien, bei denen mit klassischen Psychotherapiemethoden (insbesonders Familientherapie) bei "ADHS" (ohne diese Diagnose jemals zu benötigen) Heilung erzielt werden konnte.

Seit langem belegte Bedeutung des Umwelteinflusses

Dass dem Faktor "Umwelt" eine herausragende Bedeutung zukommt, haben ja nicht zuletzt Esser u. Schmidt bereits vor einigen Jahren sehr schön nachgewiesen. Sie unterschieden die beiden Faktoren Anlage (=Teilleistungsstörungen TLS) und Umwelt (=widrige familiäre Bedingungen FAI). Ihre Längsschnittuntersuchung zeigte sehr schön das Zusammenspiel beider Faktoren bei Kindern: Wenn ein 8jähriges Kind keine TLS und günstige FAI hatte, war die Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung einer psychischen Störung etwa 10 Prozent; wenn sowohl TLS als auch ungünstige FAI vorlagen, 90 Prozent! Wenn zwar TLS, aber günstige FAI vorlagen, war die Wahrscheinlichkeit 38 Prozent, wenn nur ungünstige FAI, aber keine TLS vorlagen, 50 Prozent.

Der Umweltfaktor FAI zeigte sich also als stärker als der Anlagefaktor TLS.

Bei der 2. Untersuchung derselben Kinder mit 13 Jahren zeigte eine querschnittliche Betrachtung, dass mit 8 Jahren bestandene ausschließliche TLS bei günstigem FAI ihren Vohersagewert verloren hatten, während der Wert widriger familiärer Bedingungen erhalten geblieben war. Das bedeutet also, dass Teilleistungsstörungen nur im Zusammenhang mit widrigen familiären Bedingungen einen Effekt hatten.

Literatur:
H. Bonney (2000): Neues vom "Zappelphilipp" - Die Therapie bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen (ADHD) auf der Basis von Kommunikations- und Systemtheorie. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 49, 285-299
H. Bonney (2001): Systemische Therapie bei ADHD-Konstellationen. In: Rotthaus, W. (Hg.) Systemische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme, 386-404
M. Döpfner et. al. (2000): Hyperkinetische Störungen. Hogrefe
M. Döpfner: Persönliche Mitteilung, 2001
G. Esser, M.H. Schmidt: Epidemiologie und Verlauf kinderpsychiatrischer Störungen im Schulalter - Ergebnisse einer Längsschnittstudie. Nervenheilkunde 1987, 6, 27-35.
G. Hüther u. E. Rüther: Das serotonerge System. Uni-Med-Verlag 2000
G. Hüther: Kritische Anmerkungen zu den bei ADHD-Kindern beobachteten neurobiologischen Veränderungen und den vermuteten Wirkungen von Psychostimulantien (Ritalin). Analyt. Kinder- u. Jgdl.-Psychotherapie 114, 4/2001
G. Hüther u. H. Bonney: Neues vom Zappelphilipp. Walter 2002
D. Krowatschek: Alles über ADS. Walter 2001.
J. C. Rüegg: Psychosomatik, Psychotherapie und Gehirn: Neuronale Plastizität als Grundlage einer biopsychosozialen Medizin
Schattauer 2001

Geht auch in die richtige Richtung

Und nochmal über Langzeitwirkungen und so...

SCHUTZ UND RISIKO unserer Kinder
von Dörte Hoffmann

Die technischen Möglichkeiten der modernen Hirnforschung belegen eindrücklich schon länger bekannte psychologische Erkenntnisse über die Entwicklung unserer Kinder. Die Bindungsforschung, die Deprivationsforschung sowie die Protektionsforschung einerseits, und die moderne Hirnforschung andererseits treffen sich immer mehr. Das ist unglaublich faszinierend. Ich möchte hier ein Wenig zur Deprivations- und zur Protektionsforschung sagen. Diese beiden Forschungszweige fragen, wie es kommt, dass Kinder unter ungünstigen familiären Lebensbedingungen als Erwachsene teilweise erkranken, teilweise aber sich auch durchaus "normal" entwickeln können. Die Forschung hat nämlich ergeben, dass bis zu 30 Prozent der Kinder, die unter sehr ungünstigen Bedingungen aufwachsen, als Erwachsene dennoch relativ gesund sind, während die Mehrzahl sich schlechter entwickelt als Kinder unter günstigeren Bedingungen.

Deprivationsforschung
Diese Forschungsrichtung (beginnend mit SPITZ und BOWLBY) versucht, diejenigen Lebensbedingungen dingfest zu machen, die beim Menschen zur Entwicklung psychischer Störungen beitragen können. Da es strittig ist, ob ADHS eine psychische oder eine genetisch bedingte Störung darstellt (oder ein Zusammenspiel aus beidem), ist diese Forschung natürlich auch für diesen Bereich sehr interessant.

Hier zusammenfassend eine kleine Liste von bisher bekannten Risikofaktoren für Kinder, deren Zusammenhang mit späterer psychischer oder psychosomatischer Störung als nachgewiesen gelten kann (nach M. Dornes):

> niedriger sozioökonomischer Status
> schlechte elterliche Schulbildung
> große Familie auf wenig Wohnraum
> Kontakte mit Einrichtungen der sozialen Kontrolle
> Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils
> chronische Disharmonie/Beziehungspathologie in der Familie
> psychische Störungen der Mutter oder des Vaters
> Unerwünschtheit
> alleinerziehende Mutter
> autoritäres väterliches Verhalten
> Verlust der Mutter
> häufig wechselnde frühe Beziehungen
> Altersabstand zum nächsten Geschwister kleiner als 18 Monate
> uneheliche Geburt
> sexueller und/oder aggressiver Missbrauch

Protektionsforschung
In sog. Hochrisikogruppen, also Gruppen von Menschen mit vielen solchen Risikofaktoren, hat man diejenigen Personen herausgesucht, die sich trotzdem gut entwickelt haben. Es zeigte sich, dass sie sich durch folgende bisher bekannte "Schutzfaktoren" von den Anderen unterschieden:

> dauerhafte, gute Beziehung zu mindestens einer Bezugsperson
> attraktives Mutterbild
> Großfamilie bzw. kompensatorische Elternbeziehungen bzw. Entlastung der Mutter
> gutes Ersatzmilieu nach Mutterverlust
> mindestens durchschnittliche Intelligenz
> robustes, kontaktfreudiges, aktives Temperament
> soziale Förderung in Schule, Jugendgruppe, Kirche
> Geschlecht
> hoher sozioökonomischer Status
> verlässlich unterstützende Bezugspersonen im Erwachsenenalter
> lebenszeitlich späteres Eingehen schwer auflösbarer Bindungen (z.B. spätere Heirat, späteres Kinderkriegen).

Typischerweise gibt es noch keinerlei Studien über solche Faktoren bei Kindern mit der Diagnose ADHS. Für deren psychosoziales Milieu hat man sich bisher überhaupt nicht interessiert, weil der starre medizinische Forscherblick ausschließlich in Richtung Genetik ging. Man kann aber vermuten, dass es in Familien mit diesen Kindern ein erhöhtes Ausmaß an o.g. Risikofaktoren gibt, und dass es andererseits bei "vorbelasteten" Kindern bei Vorhandensein von protektiven Faktoren nicht zur ADHS-Symptomatik kommt.

Es wird höchste Zeit, dass die ADHS-Forschung auch mal in diese Richtung blickt!

28.1.2002

Literaturempfehlung:
M. DORNES: Der kompetente Säugling. Geist u.Psyche. 8. Aufl. 1998
M. DORNES: Die frühe Kindhet. Geist u. Psyche, 3. Aufl. 1999
M. DORNES: Die emotionale Welt des Kindes. Geist u. Psyche 2000

U.S. Department of Justice
Drug Enforcement Agency (DEA)
Drug and Chemical Evaluation Section, 1995

Methylphenidate (Ritalin)

Diese Behörde der US-Regierung stellt offiziell fest:

1. Ritalin ist ein Stimulanz gemäß Verzeichnis II, das strukturell und pharmakologisch den Amphetaminen und Kokain ähnelt und dasselbe Abhängigkeitsprofil aufweist wie Kokain und andere Stimulantien.

2. Ritalin verursacht dieselben Folgeeffekte wie Amphetamine und Kokain, einschließlich einer erhöhten Rate von Euphorien und Drogenmissbrauch.

3. Beim Menschen erzeugt Ritalin bei chronischem Gebrauch einen Gewöhnungseffekt und zeigt eine Kreuztoleranz mit Amphetaminen und Kokain.

4. In Studien, in denen Primaten die freie Auswahl hatten, bevorzugten sie Ritalin gegenüber Kokain.

5. Ritalin verursacht verhaltensbezogen, physiologisch und folgebezogen ähnliche Wirkungen wie Amphetamine.

6. In wissenschaftlichen Studien zeigte sich eine Kokain und Amphetamin substituierende (ersetzende) Wirkung des Ritalins.

7. Kinder, die mit Ritalin behandelt wurden und Kokain nahmen, zeigten eine stärkere Drogenabhängigkeit als nicht mit Ritalin behandelte Kinder.

8. Ritalin-Missbrauch ist weder harmlos noch selten, sondern wird als schwere Abhängigkeit genau beschrieben.

9. Schweden verbot Ritalin bereits 1968 wegen weitverbreiteten Missbrauchs.

10. Die Zahl der High-School-Schüler, die Ritalin missbrauchen, ist höher als die Zahl derer, die es medizinisch verordnet bekommen.

11. Nebenwirkungen des Ritalins sind: Steigerung von Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung und Temperatur; Appetitstörungen, Gewichtsverlust, Wachstumsstörungen, Gesichtstics, Muskelzucken, zentralnervöse Erregung, Euphorie, Nervosität, Irritation und Agitation, psychotische Episoden, gewalttätiges Verhalten, paranoide Vorstellungen, Halluzinationen, bizarres Verhalten, Herzrhythmusstörungen, Herzklopfen, Gewöhnung, psychische Abhängigkeit und Tod.

12. Ritalin beeinflusst normale Kinder und Erwachsene genau so wie solche mit Aufmerksamkeits- und Verhaltensstörungen. Die Wirkung von Ritalin beweist keine Diagnose.

13. CHADD, eine Non-Profit-Organisation, die den Verbrauch von Ritalin fördert, erhält sehr viel Geld vom Hersteller des Medikaments. CHADD informiert seine Mitglieder nicht über die Missbrauchsgefahr von Ritalin. CHADD stellt Ritalin als mildes, wohltätiges Stimulanz dar, das keine ernsten Nebenwirkungen oder eine Missbrauchsgefahr habe. Stellungnahmen von CHADD decken sich nicht mit der wissenschaftlichen Literatur.

14. Das Internationale Narcotics Control Board äußerte sich bestürzt darüber, dass CHADD den Ritalineinsatz bei Kindern aktiv bewirbt.

15. Ritalin rangiert unter den Top-10 bei Drogendiebstählen und wird bei Angehörigen des Gesundheitssystems ebenso wie bei Straßensüchtigen missbraucht.

Weil Adderall und Dexadrine auch Amphetamin-Abkömmlinge sind, gilt für sie wohl dasselbe.

Quelle: http://www.blockcenter.com/Articles2/ritalin_dea.htm

Preiser
29.1.2002

Nur durch das HEILIGE WORT
können alle Probleme gelöst werden.

So heisst es in religiösen Schriften. Aber auch in der scheinbar aufgeklärten Welt unserer modernen Heilkunde gilt dieser Satz augenscheinlich, wenn man so liest, was in ADHS-Internetforen häufig für eine Sprache gepflegt wird.

Da teilt beispielsweise jemand mit, die Diagnose ADHS sei für ihn eine "Offenbarung" gewesen. Vierzig Jahre bisherige Lebensprobleme würden für ihn nun endlich begreifbar. Die Diagnose ADHS als Heiliges Wort, das Erlösung bringt, als Passwort zum Eintritt in die faszinierende Welt der ADSler.

Wir haben es hier schon öfter verwundert festgestellt, welche scheinbar magische oder mythische Kraft die Diagnose ADHS auf viele Erwachsene (Kinder wohl kaum) zu haben scheint. Sie scheint zu bewirken, dass einem plötzlich "wie Schuppen von den Augen" fällt, warum man zeitlebens diese und viele andere psychische und psychosoziale Probleme hatte. Endlich hat man eine scheinbar rationale Erklärung für ansonsten vielleicht unbewusste, angstmachende andere Störungsursachen. Endlich gibt es eine Medizin für 40 Jahre Schwierigkeiten. Endlich fühlt man sich nicht mehr als Außenseiter, sondern in der Gemeinschaft der ADSler geborgen, wie in einer Glaubensgemeinschaft oder Sekte. Ohne Diagnose kein Zutritt.

"Haben Sie gedient?" hiess es früher einmal, wenn es darum ging, Menschen zu sortieren in Gut und Schlecht. Heute wird man in Internetforen gefragt: "Sind Sie diagnostiziert?" Woraufhin jemand mitteilt: "Mein Sohn, 9 Jahre, frisch diagnostiziert..." Dieser Jemand ist sofort aufgenommen. Kann er nicht mit einer Diagnose aufwarten, hat er draußen zu bleiben. Er gehört einer anderen Welt an. Überhaupt, diese Sprache: "...noch nicht diagnostiziert", ...frisch diagnostiziert", ...mein Kind wurde diagnostiziert". Das klingt so, als wollte man sagen: "frisch getauft", "letzten Sonntag konfirmiert". Wenn ich mit "bekehrten" ADSlern zu diskutieren versuche, läuft dies immer genauso ab wie wenn ich mit einem Zeugen Jehovas oder einem orthodoxen Katholiken diskutiere. Ich habe es deshalb aufgegeben.

"Der Glaube versetzt Berge", heisst es. Der Mythos ADHS versetzt deshalb wohl auch nicht wenige Berge. Wir wissen ja auch um die Bedutung der sogenannten Placebo-Wirkung (die nach neuesten Hirnforschungen Stoffwechselveränderungen im Hirn auslösen kann wie ein Medikament). Verhaltensänderungen bei Erwachsenen, die Methylphenidat nehmen, gehen ja auch nur zu 10 Prozent auf das Medikament zurück, der Rest auf Therapie und "Überzeugungen". Der Placebo-Effekt von Ritalin bei Kindern wird ebenfalls nicht gering geschätzt (ca. 30-40 Prozent).

Ich stelle deshalb hier die These auf, dass die Diagnose ADHS immer mehr zu einem Placebo wird. Mit rationaler Wissenschaft hat das dann nur noch wenig zu tun.

Meinetwegen, sagst du jetzt, wenn´s aber hilft? Na, ich weiss nicht!

Ulli
31.1.2002

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