Hans-Reinhard Schmidt
Bulletin Arbeitsgemeinschaft LehrerInnen für Geistigbehinderte ALS, Bern (Ch) 98, 3/2003

 

Familientherapie bei "ADHS"

 

Der Fokus meiner Behandlung sog. ADS-Kinder liegt auf der Psychotherapie, im Falle von Kindern auf der Familientherapie. Im Gegensatz zur sog. Multimodalen Therapie der Schulmedizin, die die Methylphenidatbehandlung an erster Stelle, und Verhaltenstherapie bzw. Elterntrainings (soweit sie überhaupt zur konsequenten Anwendung kommen) lediglich als Unterstützung betrachtet, sehe ich die Prioritäten genau umgekehrt: Vorrangig müssen psychoedukative-psychotherapeutische Maßnahmen sein, die nur im extremen Einzelfall von Methylphenidat vorübergehend unterstützt werden müssen. Nur so ist der kürzlich zwischen Ärzten und dem Bundesministerium für Gesundheit gefundene Konsens bei der Anwendung von Methylphenidat bei Kindern zu verstehen. Ritalin muss in der Regel erst am Ende ernsthafter Psychotherapieversuche stehen. Es ist eben nicht das Mittel der ersten Wahl.

Eltern von sog. ADHS-Kindern berichten oft von einer jahrelangen regelrechten Odyssee bisher fehlgeschlagener Hilfs- und Therapieversuche. Bis sie am Schluss mittels der ADHS-Diagnose bei Ritalin landen und damit Entlastung finden. Wir haben kürzlich 84 solcher elterlicher Odysseen-Schilderungen, wie man sie im Internet findet und wie sie uns berichtet worden sind, ausgewertet ("Odysseen-Studie") und u.a. gefunden, dass die Odysseen aus einer Mischung aus inkompetenten Helfern und Therapeuten sowie einer intensiven elterlichen Abwehrhaltung bei der Wahrnehmung familiärer Störungen gespeist werden. In keinem der Fälle hatte bisher ein Versuch einer systemischen, auf die Familie des Kindes bezogenen therapeutischen Intervention stattgefunden. Es wurde fast durchwegs isoliert am kranken Kind herumgedoktert, ohne intensiven Einbezug seines Milieus.

Eine bereits klassische Erkenntnis der Familientherapie besagt hingegen, dass das Problem eines Familienmitgliedes erst im Kontext seiner Familie und Familiengeschichte verständlich und behandelbar wird. Sein Problem steht für etwas in seiner Familie, es ist Symptom eines übergeordneten Familienproblems. Über den Kausalzusammenhang zwischen diesem seinem Problem mit dem übergeordneten Familienproblem mag man grundsätzlich und im Einzelfall unterschiedlicher Auffassung sein. Über ihre Koinzidenz und wechselseitige Beeinflussung besteht allerdings kaum ernsthafter Zweifel.

Unter hartgesottenen ADHS-Anhängern wie dem amerikanischen "ADS-Guru" Barkley herrscht allerdings eine ganz andere, eine extrem biologistische Auffassung. Ich zitiere Barkley aus einem kürzlichen Interview:

"Frage: Es gibt 6000 Studien, hunderte von doppelblinden Untersuchungen, und trotzdem besteht immer noch Uneinigkeit (über ADHD). Wieso?

Barkley: Es gibt teilweise deshalb Uneinigkeit über ADHD, weil wir Medikamente anwenden, um die Krankheit zu behandeln, und die Menschen dies beunruhigend finden. Aber es gibt auch Beunruhigung, weil ADHD als (genetisch-biologische) Krankheit eine tiefsitzende Überzeugung verletzt, die die Menschen über das Verhalten von Kindern haben. Wir sind alle mit der fast unbewussten Vorstellung aufgewachsen, dass kindliche Verhaltensstörungen weitgehend zurückzuführen seien auf die Art und Weise, wie sie von ihren Eltern und Lehrern erzogen werden. Dass es ein Problem der Kindererziehung sei, wenn ein Kind außer Kontrolle ist, stört und nicht gehorcht. Wir verdanken dies FREUD und WATSON und anderen, die unser Alltagswissen prägen, uns glauben zu machen, dass Verhaltensprobleme erlernt seien. Und nun kommt diese Krankheit ADHD daher, die kindliches Verhalten sehr stark stört, und hat nichts zu tun mit Lernen oder elterlichen Erziehungsfehlern. Damit werden diese tiefsitzenden Überzeugungen über missratene Kinder und ihre Verhaltensstörungen natürlich verletzt. Und solange es diesen Konflikt gibt zwischen Wissenschaftlern, die sagen, die Krankheit sei überwiegend genetisch und biologisch bedingt, und der Öffentlichkeit, die sagt, soziale Ursachen seien ausschlaggebend, wird es weiter heftige Kontroversen geben" (Barkley 2001. Übersetzung H. R. Schmidt).

Soweit die aus meiner Sicht verkehrte Welt Barkley´s. Unter Klinikern besteht im Gegensatz zu ihm kaum Zweifel an der Erkenntnis, dass psychologische Familienprobleme Hauptursache oder zumindest Hauptrisikofaktor für kindliche Verhaltensprobleme darstellen. Viele kindliche Verhaltensprobleme entstehen oder erscheinen nicht (zumindest nicht in erheblicher Ausprägung), wenn familiäre Hintergrundprobleme fehlen. Sie verschwinden (oder reduzieren zumindest ihre Intensität), wenn die Familienprobleme beigelegt werden können. Selbst eher körperlich begründbare Verhaltensprobleme können bei Fehlen chronischer oder massiverer familiärer Hintergrundprobleme weniger intensiv bis völlig unauffällig sein bzw. besser kompensiert werden oder keine sekundären Probleme entwickeln. Eine bekannte und vorbildliche, fast klassische Studie, die diese allgemeinen Zusammenhänge gut belegt, stammt von Esser u. Schmidt (1992).

Sie unterschieden die beiden Faktoren Anlage (=Teilleistungsstörungen TLS) und Umwelt (=widrige familiäre Bedingungen FAI). Ihre Längsschnittuntersuchung zeigte sehr schön das Zusammenspiel beider Faktoren bei Kindern: Wenn ein 8jähriges Kind keine TLS und günstige FAI hatte, war die Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung einer psychischen Störung etwa 10 Prozent; wenn sowohl TLS als auch ungünstige FAI vorlagen, 90 Prozent! Wenn zwar TLS, aber günstige FAI vorlagen, war die Wahrscheinlichkeit 38 Prozent, wenn nur ungünstige FAI, aber keine TLS vorlagen, 50 Prozent.

Familienverhältnisse erwiesen sich also als stärker als körperliche Teilleistungs- störungen.

Bei der 2. Untersuchung derselben Kinder mit 13 Jahren zeigte eine querschnittliche Betrachtung, dass mit 8 Jahren bestandene ausschließliche TLS bei günstigem FAI ihren Vohersagewert verloren hatten, während der Wert widriger familiärer Bedingungen erhalten geblieben war. Das bedeutet also, dass Teilleistungsstörungen nur im Zusammenhang mit widrigen familiären Bedingungen einen Effekt hatten.

Carlson EA, Jacobvitz D, Sroufe LA (1995) haben in einer einzigartigen Untersuchung gezeigt, dass in erster Linie Familienfaktoren darüber entscheiden, ob ein Kind "ADHS", also die Symptome Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung entwickelt oder nicht:

Die Studie ist rein prospektiv. Man hat 191 Kleinkinder (ab dem Alter von 6 Monaten) zu einem Zeitpunkt, als sie noch unauffällig waren und keine Verhaltensstörungen aufwiesen, 14 Jahre lang alle 6 Monate gründlich körperlich und psychologisch untersucht. Die Studie wurde in den Siebzigerjahren des letzten Jahrhunderts begonnen und 1995 veröffentlicht. Dieses aufwendige methodische Vorgehen ist deshalb so kostbar, weil nur rein prospektive Studien dieser Art wirkliche Aussagen über Ursachen und Folgen bestimmter Beobachtungen (hier "ADHS") zulassen.

Die Untersuchungsergebnisse waren eindeutig. Die Forscher fanden heraus, dass vor allem Familienkriterien eine Voraussage zulassen, ob Kinder "ADHS" entwickeln werden oder nicht. "In der frühen Kindheit liess die elterliche Zuwendung sehr viel deutlichere Voraussagen auf frühe Ablenkbarkeit (einem Vorläufer späterer Hyperaktivität) zu als frühe biologische oder (eher genetisch bedingte) Temperamentsfaktoren. Elterliche Zuwendung und familiäre Kontextfaktoren (wie eheliche Geburt, Ausmaß der emotionalen Zuwendung, die die primäre Bezugsperson des Kindes erhielt etc.) plus frühe Ablenkbarkeit ließen eine zuverlässige Vorhersage auf Hyperaktivität in der mittleren Kindheit zu."

Zwei neue Studien haben nun auch den engen Zusammenhang zwischen kindlichem "ADHS" und mütterlicher seelischer Gesundheit sowie Eltern-Kind-Konflikten belegt:

Lesesne CA, Visser SN, White CP (2003) fanden einen engen Zusammenhang zwischen mütterlicher seelischer Gesundheit und dem Vorhandensein von "ADHS" bei ihren Schulkindern. Zwischen mütterlicher Gesundheit und dem sich daraus ergebenden Verhalten ihrer Kinder bestehe eine enge Verbindung. Sie betonen denn auch die Notwendigkeit einer familienbezogenen Therapie. Auch Burt SA, Krueger RF, McGue M, Iacono W (2003) finden, dass chronische Eltern-Kind-Konflikte ein grundlegender Risikofaktor bei der Entwicklung kindlicher Verhaltensstörungen (darunter auch "ADHS") darstellen. Sie stellen interessanter Weise fest, dass die zwischen verschiedenen kindlichen Verhaltensstörungen (ADHS, ODD, CD) gefundenen Komorbiditäten nichts anderes als die gemeinsame Basis familiärer Hintergrundkonflikte widerspiegeln.

Auch Biofeedback ist nichts anderes als eine psychotherapeutische (auf Übung und Erfahrung basierende) Methode, um z. B. die eigene Hirnfunktion willentlich zu beeinflussen und damit gewünschte Verhaltensänderungen (z.B. Konzentrations- und Aufmerksamkeitssteigerungen) zu erzielen. In einer interessanten Studie hat Fuchs (1998) eine mit Ritalin behandelte ADHS-Kindergruppe mit einer nur mit Biofeedback behandelten verglichen und die Ergebnisse früherer Studien von Lubar et.al. (1995) bestätigt. Biofeedback war überall gleich effektiv, teilweise sogar überlegen. Ein weiterer Beleg dafür, dass "ADHS" keineswegs umwelt- und erfahrungsunabhängig ist, sondern durch Psychotherapie jederzeit zu beeinflussen. Auch ohne Psychopharmaka!

Die bisher von Medizinern konzipierte sog. multimodale Therapie bei "ADHS" erscheint in diesem Zusammenhang als Stückwerk. Der familiendynamische Aspekt fehlt völlig.

L.H. Diller (2003), aber auch Th. Armstrong (2002) betonen, wie wichtig ein familienorientiert-systemisches Verständnis und Therapieren bei "ADHS" ist, in der klinischen Praxis dominiert aber überall ein eingeengtes, biologistisch auf das "kranke" Kind zentriertes (oft rein medikamentöses) Vorgehen. Der Mythos von der lebenslänglichen Krankheit "ADHS" spiegelt denn auch womöglich nur die Ineffizienz dieses biologistischen Sparprogramms wider, das die Psyche, die Familie und die Familiengeschichte des Kindes völlig ausblendet. Der Verdacht, das gängige medizinische "ADHS"-Konzept erwachse u.a. aus genau diesem Abwehrmechanismus, bietet sich zwanglos an.

Eine wirklich multimodale Therapie bei "ADHS" muss deshalb in einer systemischen Familientherapie bestehen, in deren Rahmen sich kindbezogene Maßnahmen (auch eine Medikation) sinnvoll einbauen lassen müssen. Teamarbeit von Familie, Familientherapeut, Arzt, Kindertherapeut, Erzieherin bzw. Lehrer ist notwendige Voraussetzung. Besonders die Väter müssen in jedem Fall -auch bei geschiedenen Eltern- mit einbezogen werden. Die konfliktarme und konstruktive Zusammenarbeit der Eltern stellt den Hauptfakor eines hilfreichen Familiensystems dar. Aber auch Geschwister finden ihre Rolle im Kontext der familiären Veränderungen, die helfen können.

Eine allein auf das "ADHS-Kind" zentrierte Problemsicht und Therapie ist jedenfalls in keinem Fall ausreichend. Die meisten Eltern, die darüber klagen, dass sie schon "alles" versucht hätten und nichts geholfen habe (außer am Schluss Ritalin), waren nur aufs Kind zentriert. Sich selbst haben sie unfreiwillig ausgespart, mit Erzieherinnen und Lehrern lagen sie im Konflikt, und die Hilfseinrichtungen, mit denen sie es bisher zu tun hatten, haben sie darin unfreiwillig noch bestärkt.

Einige Kliniker, die mit "ADHS"zu tun haben, erwecken den Eindruck , sie benötigten für ihre Methode das schulmedizinische ADHS-Konstrukt. Döpfner (2000) setzt z.B. aber bei der Mehrzahl (mindestens 60 Prozent) seiner sicher besonders ausgeprägten "ADHS"-Kinder keine Psychopharmaka ein, beim Rest nur ergänzend. Seine ADHS-Therapie ist nichts anderes als Psychotherapie mit gelegentlicher medikamentöser Unterstützung. Krowatschek (2001) kommt bei ca. bisher 5000 Kindern gänzlich ohne Medikamente aus. Seine Methode ist eine reine psychotherapeutisch orientierte Übungsmethode, für deren Begründung es des ADHS-Konzepts überhaupt nicht bedarf. Bonney (2001) behandelt die Kinder mit einer kommunikationstheoretisch (aber auch anders) begründbaren Psychotherapie ohne jedes Medikament und ohne wirkliche Notwendigkeit des ADHS-Konzepts.

Für die psychotherapeutische und pädagogische Praxis hat das ADHS-Konzept im Grunde keinerlei wirkliche Bedeutung. Die Praxis aller gängigen Behandlungen lässt sich völlig ohne das fragliche ADHS-Konzept begründen. Aus meiner eigenen Familienberatungssstelle kenne ich genügend Kinder und Familien, bei denen mit klassischen Psychotherapiemethoden (insbesonders Familientherapie) bei "ADHS" (ohne diese Diagnose jemals zu benötigen) Heilung erzielt werden konnte.

Hüther und Bonney (2002) finden es symptomatisch, dass eine halbe Million Beiträge zum Thema ADHS vorliegen, die sich der medikamentösen Behandlung widmen und nur knapp 3000, die sich der psychotherapeutischen Praxis zuwenden.

Sie betonen den Zuwachs an Angsterkrankungen und insistieren auf dem großen Einfluss, den Stress und emotionale Unsicherheit vom Mutterbauch an auf die Entwicklung des Hirns haben können. Die "ADHS"-Forschung hat sich bisher in tausenden von Studien fast ausschließlich mit der Suche nach organisch-genetischen Ursachen sowie mit der medikamentösen Behandlung beschäftigt, ohne überzeugend fündig zu werden. Eben weil die Identifikation beweisbarer Ursachen bisher nicht gelungen ist, hat man sich mit Präventionsfragen fast überhaupt noch nicht befasst. Es gibt fast keinerlei Berichte über kontrollierte Effekte psychotherapeutischer Behandlungen, die etwas über die Entwicklung dieser Kinder von Geburt an aussagen. Man weiss auch noch fast gar nichts über die mittel- und langfristigen Verhaltensweisen und Entwicklungen von Familien mit "ADHS"-Kindern. Hier liegen große Aufgaben vor uns, und nur langsam kommt dieser wissenschaftliche Zug ins Laufen.

Eine der wenigen prospektiven Studien, die sich mit der frühen Vorbeugung gegen die "ADHS"-Symptomatik befassen, stammt von GC Rappaport (1998). 51 Kinder im Alter zwischen zwei bis viereinhalb Jahren, die unter Unaufmerksamkeit, Sprachstörungen und/oder motorischen Entwicklungsstörungen mit und ohne Hyperaktivität litten, wurden im Alter von 8 bis 10 Jahren nachuntersucht, nachdem sie nicht-medikamentös mit Beschäftigungs- und Sprachtherapie behandelt worden waren. 20 dieser 51 Kinder hatten die Diagnose "ADHD", und 8 von diesen 20 hatten Geschwister mit ebenfalls einer "ADHD"-Symptomatik. Diese Kinder konnten mit ihren unbehandelten Geschwistern als Kontrollgruppe verglichen werden. Es zeigte sich bei ihnen im Schulalter ein bedeutsamer Rückgang der "ADHD"- Problematik.

Eine wichtige vorbeugende Rolle spielen Schreiambulanzen für Schreibabies. Vorbeugend eingesetzt wird auch eine Therapiemethode, die schon bei Babies angewendet wird und die bereits auf eine längere Entwicklung und empirische Prüfung bauen kann: "Watch, Wait and Wonder (Zuschauen, Warten und sich Überraschen lassen)" von N.J. Cohen, E. Muir und M. Lojkasek (2003). Es handelt sich um ein psychoanalytisch, vor allem bindungstheoretisch begründetes, kindzentriertes Psychotherapieprogramm zur Behandlung gestörter Mutter-Kind-Beziehungen (bzw. Vater-Kind-Beziehungen). Man kann damit bei Säuglingen ab 4 Monaten beginnen.

Die Mutter (oder der Vater) erhält eine allgemeine Anleitung zum Spielen mit dem Baby, wobei sie (er) folgende Regeln einhalten muss:

Die eine Hälfte der Sitzung wird dafür verwendet, daß die Mutter ungefähr 20 bis 30 Minuten lang an diesen Aktivitäten teilnimmt. Die Psychotherapeutin schaut Mutter und Baby interessiert zu, ohne einzugreifen oder irgendwie zu lenken. Genauso wenig, wie die Mutter das Baby lenken soll, lenkt die Psychotherapeutin beide. Die Initiative geht ganz allein vom Baby aus. Anschließend besprechen Mutter (Vater) und Psychotherapeutin ihre Erfahrungen und Eindrücke. Im Durchschnitt 14 solche Sitzungen im Zeitraum von ca. 5 Monaten dauert eine solche Therapie, und schon in der ersten oder zweiten Sitzung ergeben sich oft erstaunlich rasche Fortschritte und Einsichten.

Eine der vielen Quellen für folgenschwere Falschdiagnosen bei "ADS" liegt in unerkannten Traumafolgen bei Kindern und Jugendlichen, also besonders schwerwiegenden, traumatisierenden Erfahrungen wie sexuelle und/oder körperliche Misshandlung oder Gewalt. Wie Weinstein (2000) betont, erzeugen kindliche Traumata wie sexueller Missbrauch und Gewalterfahrungen Symptome, die genau so aussehen können wie die sog. "ADHS"-Symptome und differentialdiagnostisch sehr leicht zu Fehldiagnosen führen. Das bedeutet dann ganz konkret für ein betroffenes Kind, dass es von niemandem in seinem wirklichen Leid erkannt und verstanden wird. Seine seelischen Notsignale werden als "ADHS"-Symptome bagatellisiert und meist rasch medikamentös verdrängt. Die Diagnose "ADHS" führt bei all solchen missverstandenen Kindern zum fachlich legitimierten Vorenthalten angemessener Hilfe. Ihr massives seelisches Leid wird offiziell ignoriert und oft jahrzehntelang bei Seite geschoben. Die Diagnose "ADHS" fügt diesen Kindern damit ein zusätzliches schweres Trauma hinzu.

 

Zwei Beispiele aus meiner Praxis beleuchten dies:

Der 7jährige Cen aus Bosnien, der mit seiner asylsuchenden Familie seit 4 Jahren in Deutschland lebt, fällt in der Grundschule durch seine extreme Unruhe und Aggressivität auf. Die Lehrer können sich mit den Eltern wegen der Sprachprobleme nur sehr schlecht verständigen, die Eltern entziehen sich auch den Lehrern und scheinen sich so kaum um Cen zu kümmern. Ein Kinderarzt diagnostiziert innerhalb von 10 Minuten "ADHS" und verschreibt Ritalin. Eine Mitarbeiterin einer Flüchlingshilfeorganisation empfiehlt die Familie daraufhin in unsere Beratungsstelle. Cens älteste Schwester dolmetscht im Beratungsgespräch. Es stellt sich heraus, dass Cen kriegstraumatisiert ist: Er musste als Kleinkind erleben, wie ein Soldat seinem älteren Bruder ein Messer in den Bauch stieß und anschließend seine Mutter vergewaltigte, weil sie den Aufenthaltsort ihres Mannes (Cens Vater) nicht verraten wollte. Cen und seiner Schwester wurde mit Köpfen gedroht. Der Vater war untergetaucht. Seitdem die Familie in Deutschland in Sicherheit lebt, leidet Cen unter massiven nächtlichen Albträumen und Panikattacken. Niemand in der Schule und beim Kinderarzt hatte sich dafür interessiert, wirkte sein Verhalten doch sofort "typisch ADHS".

Die 11jährige Jessica ist in der Hauptschule sehr unkonzentriert, schwänzt oft die Schule, hat Mitschülern Geld gestohlen, ist zu Hause "faul" und schlampig. Zwischen ihrer alleinerziehenden Mutter (die Eltern ließen sich vor 6 Jahren scheiden und seitdem hat sie keinen Kontakt mehr zu ihrem Vater) und der Schule gibt es heftige Streitereien, weil die Schule der Mutter Erziehungsversagen vorwirft, die Mutter aber

den Lehrern Ungerechtigkeit und Benachteiligung ihrer Tochter ("mobbing" nennt sie dies). In ihrer Not sucht die Mutter im Internet nach einem "ADS-Arzt", nachdem sie in einem Internetforum darauf hingewiesen wurde, dass ihre Tochter "ADHS" haben könnte. Sie findet einen solchen Arzt und ist sehr wütend auf ihn, als er ihr "die Diagnose" verweigert. Schließlich findet die Mutter aber doch noch den "richtigen" Arzt (ein Erwachsenen-Psychiater), der ihrem Kind endlich Ritalin verschreibt. Er macht ihr aber zur Auflage, eine begleitende Therapie für die Tochter zu machen. Und so kommt sie also in unsere Beratungsstelle. Im Verlaufe einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie stellt sich schließlich heraus, dass der drogensüchtige Vater Jessica als Kleinkind längere Zeit massiv sexuell missbraucht hatte. Die Mutter hatte den Vater dabei ertappt und daraufhin die Scheidung eingereicht. Die Kinderpsychotherapeutin war der erste Mensch, den die Familie seitdem in diese Tragödie einzuweihen wagte.

Armstrong (2002) erläutert in seinem empfehlenswerten Buch "Das Märchen vom ADHS-Kind" 50 unterschiedliche, zwangs- und medikamentenfreie Alternativen zum schulmedizinisch-psychiatrischen Ritalin-plus-VT-Schmalspurmodell. Wie wichtig es ist, dass Ritalin erst nach psychoedukativen und psychotherapeutischen Massnahmen das allerletzte Mittel sein darf, zeigt auch eine Studie von Laurence Greenhill, Columbia University USA, die der bereits erwähnte Dr. L. Diller (2003) zitiert.

In dieser Studie ging es eigentlich darum, die Wirksamkeit von Ritalin bei Vorschulkindern zu untersuchen. Im Unterschied zu fast allen anderen ähnlichen Pharma-Studien mussten die Eltern der sorgfältig ADHS-diagnostizierten Kleinkinder im Alter von 3-5 Jahren aber erst ein Verhaltenstraining absolvieren, bevor ihre Kinder Ritalin erhalten konnten. Und siehe da: Zur Überraschung der Forscher war die Hälfte aller Eltern nach Ablauf dieses 3-monatigen Trainings mit den Verbesserungen ihrer Kinder bereits so zufrieden, dass sie keine weitere Behandlung mehr brauchten, also auch kein Ritalin für ihr Kind.

Diller (2003) sieht darin die Bestätigung seiner langjährigen klinischen Erfahrung, dass "ADHS" besonders im Kleinkindalter (bis zum 6. Lebensjahr) meist allein durch psychoedukative Massnahmen und völlig ohne Psychostimulanzien "geheilt" werden kann

Im Rahmen eines psychoanalytischen Gender-Forschungsprojekts zu AD(H)S hat Heinemann (2003) 43 Familien mit 49 als AD(H)S diagnostizierten Kindern im Hausbesuch ausführlich befragt und kennengelernt. Ihr geht es darum, der Frage nachzugehen, die unbewussten Konflikte der Kinder, die diese Diagnose erhalten, psychoanalytisch im Sinne des "Szenischen Verstehens" (Lorenzer 1983) verstehen zu können. "Was verbirgt sich aus psychoanalytischer Sicht hinter der Diagnose, die derzeit so inflationär gestellt wird?", fragt sie.

Die Methode des szenischen Verstehens nach Lorenzer (1983, s.a. Heinemann 1992) versucht, aktuelle Szenen, wie sie eine Familie spontan darstellt, als Reproduktionen oder Darstellung erwünschter Szenen der Familienmitglieder vor dem Hintergrund ihrer Biografien zu erklären und verstehbar zu machen. Dabei wird auch immer die spontane emotionale Reaktion der Erwachsenen (inklusive des Therapeuten bzw. Lehrers etc.) auf das Verhalten eines Kindes als Diagnostikum einbezogen, also ein echt systemischer Ansatz. Diese Zugehensweise zu AD(H)S wiegelt die Probleme der Kinder also nicht damit ab, dass auf eine organische und nicht einfühlbare Krankheit rekurriert wird. Stattdessen wird ernsthaft versucht, die meist unbewussten Motive der Kinder in ihrer Familie zu verstehen und ihnen mittels dieses Verstehens zu helfen.

Um dies zu verdeutlichen, hier ein Ausschnitt aus einem der drei Fallbeispiele, die Heinemann anführt:

"Im Kindergarten hat Johann (5) massive Probleme. Er hört nicht auf die Erzieherinnen, macht anderen Kindern die Spielsachen kaputt, wird abgelehnt und darf bei Ausflügen nicht mitgehen...Der Kinderarzt diagnostizierte "ADS mit Hyperaktivität". Seitdem bekomme er Amphetaminsaft... Auf Aufforderung der Mutter kam Johann jetzt zu uns. Er wollte mir sogleich sein Zimmer zeigen und mit mir Schach spielen...Auf meine Frage, was ihn so am Schach begeistere, meinte er: dem König die Dame wegnehmen. Als ich mich an eine Regel nicht mehr erinnere und die Mutter fragte, gab diese mir einen Tipp. Erregt und wütend sprang Johann auf, beschimpfte seine Mutter, rannte im Zimmer herum, war sogleich hyperaktiv, woraufhin ihn die Mutter zu trösten versuchte...Johann wurde immer unruhiger, zog an Vater und Mutter, liess sich auf den Boden fallen, ging zur Toilette, kam mit offener Hose zurück. Der Vater stand hilflos und wie angewurzelt da.

Können wir Johanns Unruhe psychoanalytisch verstehen?

Frau A. beschreibt sich selbst als besonders ängstlich. Johann bleibt an die Angst der Mutter gebunden, zeigt gegenüber der Mutter ein stark besitzergreifendes Verhalten. Er muss die Angst der Mutter beschwichtigen. Er sucht ihre Nähe (nachts auch im Bett) provoziert ihre Ängste und wehrt sich gleichzeitig gegen ihre übermäßige Nähe durch Hyperaktivität. Johanns Vater dagegen wagt nicht, "dazwischen" zu gehen oder zu disziplinieren und steht hilflos dabei. "Während die Mütter...disziplinieren, drohen, schimpfen, stehen die Väter meist ohne ein Wort zu sagen dabei." Dadurch bleiben die Söhne meist in einer fast sexualisierten körperlich-seelischen Annäherung an die Mutter fixiert, aus der sie sich durch Wegbewegungsimpulse immer wieder zu entfernen suchen. Das Verbot der Mutter wird provoziert, aber nicht eingehalten, was eine hochgradige Erregung erzeugt. "Die Hyperaktivität dient bei Jungen der Abwehr inzestuöser Ängste und Phantasien bei einem Verleugnen der väterlichen Autorität..." Die Väter steuern dabei durch reale Abwesenheit oder Ohnmächtigkeit oder Desinteresse ihren sehr wichtigen Teil bei. Das Kind bleibt also dauerhaft zu nahe bei der Mutter und zu weit entfernt vom Vater - eine allgemein neurotisierende Konstellation für das Kind" (zit. Heinemann 2003).

Auch die gestörte Familienkonstellation des 15jährigen Alex (ein Beispiel aus meiner Erziehungsberatungsstelle), seit 4 Jahren ununterbrochener Methylphenidatpatient eines Kinder- und Jugenpsychiaters, spielte weder in seiner Diagnostik noch Therapie bisher irgend eine Rolle. Die inzestuöse Mutter-Sohn-Beziehung (beide pflegten sich beispielsweise Zungenküsse zu geben) bei ausgestoßenem Vater, den Alex das letzte Mal mit 3 Jahren gesehen hatte und dem er mit seinen eigenen Worten den "Schädel einschlagen werde", wenn er mal wieder auftauche, war bisher niemandem aufgefallen. Alex hat ja ADHS, und das sitzt im Kopf, und die Familie habe damit "nix" zu tun (so die Mutter, die auch gar keine Aufarbeitung der Familiendynamik wünschte, sondern nur Geld vom Jugendamt für eine teure Privatschule).

Diese klassisch-ödipale Familiendynamik findet man in sehr vielen AD(H)S-Familien, übrigens auf ihre eigene Art auch bei Mädchen. Das Verstehen und Verändern solcher chronisch belastenden Konfliktkonstellationen wirkt heilsam. Auch bei AD(H)S. Und warum auch gerade bei ADHS nicht? Handelt es sich dabei doch in der Regel um nichts anderes als Verhaltensauffälligkeiten ohne medizinisch relevantes pathologisches Substrat. Findet man aber bei den Kindern medizinisch-neurologische Krankheits- oder Störungszeichen, existieren dafür genügend bessere und spezifischere Diagnosen.

Hopf (2002) hofft denn auch, dass sich das Bewußtsein bei allen Beteiligten durchsetzen wird, dass der lebensgeschichtliche Hintergrund beim hyperaktiven und unkonzentrierten Kind von entscheidender Bedeutung sei: »Wenn das anerkannt wird, dann wird sich auch die Erkenntnis durchsetzen, dass Veränderung durch Psychotherapie möglich und nötig ist. Ritalin ist dann nur noch in akuten Fällen notwendig, echte Veränderung bewirkt die Psychotherapie."

Für die psychotherapeutische Behandlung hyperaktiver Kinder stehen in Deutschland mehr als 1500 analytische Kinderpsychotherapeuten zur Verfügung, unterstreicht Marieanne Simon, Pressesprecherin der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten in Deutschland (VAKJP) auf der wissenschaftlichen Jahrestagung vom 26.-28. 4. 2002 in Stuttgart: »Die Kinder finden mit ihren Eltern in der Psychotherapie nicht nur Heilung von den quälenden und nervenaufreibenden Symptomen, sondern auch zu einer emotionalen Einsicht in die krankmachenden Zusammenhänge.«

Hopf (2002) weist darauf hin, dass Kinder in analytischer Psychotherapie für sich selbst ein »Ausschleichen« des Psychopharmakums Ritalin in die Wege leiten. »Sie handeln damit selbstverantwortlich und im Wissen um ihre Probleme«, unterstreicht der Experte in der Behandlung hyperaktiver Kinder. »So ist das Aufgeben des Medikamentes ein erster Schritt zur Heilung und gibt den Blick frei für das psychische Leiden dieser Kinder und ihrer Familien. In die Behandlung werden die Eltern begleitend miteinbezogen, da auch sie Verständnis für ihre Situation brauchen.« (Hopf 2002).

In diesem Sinne muss ein Umkehrprozess in Deutschland eingeleitet werden: Weg von dem jährlich sich verdoppelnden Konsum der Psychodroge Ritalin, hin zu einem tieferen Verständnis und zur Heilung unserer unruhigen Kinder. Ich bin fest überzeugt, dass die bessere Erforschung psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten der sog. ADS-Kinder die heute noch dominierende medikamentöse Behandlung in Zukunft weitgehend ersetzen oder stark zurückdrängen wird, so dass wir eines Tages nur noch einen Bruchteil der Kinder unterstützend und zeitlich begrenzt medikamentös behandeln müssen.

 

Literatur:

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