Aus dem ZEIT-Archiv:

Artikel 8: "Zeit"-Fragen Nr. 73c vom 13.11.2000, Seite 9

Ritalin - die verkannte Gefahr

von Dr. phil. Judith Barben, Kinderpsychologin in Baden bei Zürich,
und Dr. med. Andreas Bau, Kinderarzt in Hamburg


Immer mehr Kindern im deutschsprachigen Raum wird täglich Ritalin verabreicht. Elternzeitschriften propagieren die Tablette als Wundermittel gegen Verhaltensstörungen. Der Pharmakonzern Novartis produziert und vertreibt das Mittel weltweit. Chemisch ist es Methylphenidat, ein im Gehirn wirkendes Stimulans (Aufputschmittel). Die verwandten Substanzen Captagon und Amphetamin sind wegen ihrer stimulierenden Wirkung seit Jahren in der Drogenszene verbreitet. In Amerika untersteht Ritalin strengen Kontrollen der Betäubungsmittelbehörden, in Deutschland und der Schweiz darf es nur über ein Betäubungs- mittelrezept, in Österreich nur über ein Suchtgiftrezept verschrieben werden. In den USA wird Ritalin Millionen von Kindern wegen sogenannter «Aufmerksamkeitsdefizitstörung» («Attention Deficit Disorder») verabreicht, und auch in Europa ist seit neuestem eine «Ritalin-Welle» zu beobachten. Warum gibt man Kindern Ritalin? Was ist eine «Aufmerksamkeitsdefizitstörung»? Warum boomt die Psychodroge weltweit? Und was sind die Langzeitfolgen?

In den 70er und 80er Jahren erhielten Kinder, die in Kindergarten oder Schule verhaltensauffällig waren, die sich schlecht konzentrieren konnten, herumzappelten und ständig Konflikte mit anderen Kindern hatten, in der Schweiz oft die Diagnose «POS» («frühkindliches psychoorganisches Syndrom»), in Deutschland und Österreich «MCD» («minimale cerebrale Dysfunktion») und im englischen Sprachraum «MBD» («minimal brain dysfunction»). Diese Begriffe gehen von einem hirnorganischen Defekt bei verhaltensauffälligen Kindern aus - und zwar bei Kindern, bei denen kein hirnorganischer Befund vorliegt. Etwas später tauchten im Zusammenhang mit verhaltensauffälligen, unkonzentrierten Kindern die Begriffe «Teilleistungsschwäche» oder «Wahrnehmungsstörung» auf, mit denen man - ohne organischen Befund - die kindliche Verhaltensstörung zu erklären versuchte. Heute sind die Diagnosen «Hyperaktivität», «hyperkinetische Verhaltensstörung», «hyperkinetisches Syndrom» oder «Aufmerksamkeitsdefizitstörung» am gebräuchlichsten (englisch: «Attention Deficit Disorder» ADD oder «Attention Deficit and Hyperaktivity Disorder» ADHD).1 Auffällig mehr Knaben als Mädchen sind «hyperaktiv».

Gibt es das «Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom»?
Lehrer mit längjähriger Schulerfahrung berichten, dass die Schüler in den letzten Jahren allgemein unruhiger und nervöser geworden sind. Die Gründe dafür sind komplex. Einig sind sich die Fachleute, dass der zunehmende Medienkonsum (Fernsehen, Video, Computergames, Musik) die Kinder unruhig macht. Der Inhalt dieser Medienprodukte ist oft destruktiv oder wenig sinnvoll.2 Ein weiterer Faktor, der zur Unruhe vieler Kinder beiträgt, sind die «modernen» Unterrichtsformen. Bei «offenem» Unterricht ohne klare Führung werden «hyperaktive» Kinder besonders anfällig für störende Verhaltensweisen, während dieselben Kinder bei «konventionellen» Lehrern, die gut strukturiert unterrichten und klar anleiten, oft ruhiger und konzentrierter arbeiten können. Die Tatsache, dass mehr Knaben als Mädchen «hyperaktiv» sind, bedarf weiterer Klärung. Fachleute vermuten, dass dies mit der «modernen» Abwertung der Männerrolle und deren Folgeerscheinungen zusammenhängt.

Das Erscheinungsbild eines «hyperaktiven» Kindes wurde bereits 1844 vom Nervenarzt Dr. Hoffmann in seinem Buch «Struwwelpeter» als Zappelphilipp beschrieben: «Er gaukelt und schaukelt, er trappelt und zappelt auf dem Stuhle hin und her» ... , bis er zu Boden fällt und das Tischtuch mitsamt der Mahlzeit herunterreisst, zum Entsetzen der Eltern. Was aber lässt ein Kind zum Zappelphilipp werden?

Aus der entwicklungspsychologischen und pädagogischen Forschung weiss man, dass Eltern viel in der Hand haben, um ihren Kindern zu mehr Ausgeglichenheit und innerer Ruhe zu verhelfen. Im Artikel «Was ist mit Simon los?» wird das Beispiel eines «hyperaktiven» Kindes beschrieben. Es wird gezeigt, wie ein Kind im Laufe seiner Entwicklung in ein negatives Verhaltensmuster hineingeraten kann. Dank der fachkundigen Beratung und Therapie auf der Grundlage der personalen Psychologie3 haben die Eltern dieses Kindes gelernt, das Verhalten ihres Sohnes richtig zu interpretieren. So konnten sie ihm die richtige Hilfestellung geben, und dem Knaben ist es gelungen, aus seinem früheren negativen Beziehungsmuster herauszufinden. Er hat gelernt, seinen Platz in der Familie und Gemeinschaft auf eine schöne, gewinnbringende Art einzunehmen. Dies ist auch in unzähligen anderen Fällen möglich.

Die empirische Forschung stützt diesen Befund. So konnte kürzlich eine deutsche Studie nachweisen, dass viele «hyperaktive» Kinder sich beruhigen, wenn die Kommunikation und Interaktion innerhalb der Familie verbessert wird. Die Forscher wandten ausdrücklich keine stimulierenden Drogen an. Sie führten mit den «hyperaktiven» Kindern und ihren Familien acht therapeutische Sitzungen innerhalb von neun Monaten durch. Fünf Jahre später machten sie eine Nachuntersuchung. Sie stellten fest, dass bei achtzig Prozent der Kinder die Entwicklung einen positiven Verlauf genommen hatte. Viele von ihnen hatten sogar einen ausgezeichneten Schulerfolg.4

Verkürzte biologische Sichtdes Menschen
Leider findet die Tatsache, dass eine Ausgestaltung der positiven Zuwendung der Eltern «verhaltensauffällige» Kinder ruhiger werden lässt, in der Fachdiskussion nicht die gebührende Beachtung. Trotz der bekannten entwicklungspsychologischen Zusammenhänge wird immer wieder auf hirnorganische Erklärungsmuster und - damit im Zusammenhang - auf chemische Substanzen wie Ritalin zurückgegriffen. Darin kommt eine verkürzte biologistische, mechanistische Sichtweise der menschlichen Persönlichkeit zum Ausdruck. Tatsache ist, dass trotz jahrzehntelanger intensiver Forschung nach hirnorganischen Ursachen der «hyperkinetischen Verhaltensstörung» (beziehungsweise des sogenannten «frühkindlichen psychoorganischen Syndroms» beziehungsweise der sogenannten «minimalen cerebralen Dysfunktion») kein einziger wissenschaftlicher Beleg für einen organischen Defekt gefunden werden konnte, sei es im Genmaterial, im Hormonhaushalt, in der Hirnflüssigkeit, im Hirnfluss, in der Hirnentwicklung oder in der Hirnstruktur. Auch für die Tatsache, dass mehr Knaben als Mädchen «hyperkinetisch» sind, gibt es keine biologische Erklärung. Es fehlt sogar bis heute ein allgemein anerkanntes Diagnoseverfahren für die «Aufmerksamkeitsdefizitstörung».

Vor einigen Jahren versuchte man, diese Kinder (man nannte sie damals «Phosphatis») durch eine phosphatfreie Ernährung zu «bessern», und hatte dabei gewisse Erfolge. Diese Erfolge - so die fast einhellige Meinung der Kinderärzte und Kinderpsychiater - waren auf die vermehrte Zuwendung der Mütter zurückzuführen. Denn diese mussten sorgfältig auf das Einhalten der Diät achten. Dadurch beschäftigten sich die Mütter in positiver Weise mit dem Kind, während sie es vorher häufig für sein unruhiges Verhalten kritisiert hatten. Die Diät selbst hielt keiner wissenschaftlichen Überprüfung stand.

Heute schallt der Ruf nach Ritalin. Einige Ärzte sind auf Grund ihrer grosszügigen Verschreibungspraxis als «Ritalin-Päpste» bekannt. Die Verschreibungshäufigkeit in ihren Praxen hat ungeahnte Höhen erreicht. So verschreiben zwei Kinderärzte in einer Doppelpraxis in Süddeutschland einem Viertel(!) ihrer jungen Patienten Ritalin. Dies obwohl bisher die Empfehlung galt, das Mittel nur mit grösster Zurückhaltung anzuwenden und die Verschreibung spätestens in der Pubertät zu beenden.5 Auch Elternzeitschriften propagieren Ritalin in unverantwortlicher Weise als Wundermittel gegen die «Aufmerksamkeitsdefizit-störung»: «Ehemaliger Störenfried ganz brav [seit er Ritalin nimmt]»,6 schreibt eine Elternzeitschrift zum Beispiel. Es wäre hilfreicher, sie würde den Eltern entwicklungspsychologische Kenntnisse vermitteln und ihnen so helfen, das emotionale Wechselspiel mit ihren Kindern feiner abzustimmen und eine positive Beziehung mit ihnen aufzubauen und zu gestalten.

Wirkungen von Ritalin wissenschaftlich nicht geklärt
Ritalin (Methylphenidat) ist - wie Amphetamin - ein Aufputschmittel und gehört in die Gruppe der Psychostimulanzien.7 Seine genaue biochemische Wirkungsweise im Gehirn ist bis heute nicht geklärt. Dies wurde auf Rückfrage von einem Novartis-Sprecher bestätigt. Bei vielen Medikamenten, die im Nervensystem wirken würden, sei das so. Auf der Packungsbeilage zu Ritalin fehlen denn auch die sonst üblichen Hinweise auf den Wirkmechanismus. Zugleich musste der Novartis-Sprecher aber einräumen, dass man beim Parkinson-Mittel den Wirkmechanismus genau kenne.

Ritalin wird einerseits gegen Narkolepsie (krankhafte Schlafanfälle) und andererseits zur Beruhigung «hyperkinetischer» Kinder eingesetzt. Angeblich soll Methylphenidat den Hirnstoffwechsel im Frontalhirn anregen und gewisse Synapsen (Nerven-Schaltstellen) bahnen. Warum aber Ritalin bei Narkolepsie aufweckt und bei einem Teil der «hyperkinetischen» Kinder beruhigt, ist nicht wirklich klar. Die gängige Erklärung lautet, Methylphenidat würde die Konzentrationsfähigkeit verbessern, und dadurch seien die hyperkinetischen Kinder weniger ablenkbar und deshalb ruhiger. Es kommt allerdings auch vor, dass verhaltensauffällige Kinder unter Ritalin so erregt werden, dass man das Mittel sofort absetzen muss. Bei anderen wirkt es überhaupt nicht. Auf der Packungsbeilage wird auch auf das Risiko psychotischer Reaktionen hingewiesen. Kinderärzte berichten immer wieder von Fällen, in denen Kinder unter Ritalin psychotisch wurden, Sinnestäuschungen hatten und in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden mussten. Laut einer kanadischen Studie entwickelten sechs Prozent von 98 Kindern, die durchschnittlich eindreiviertel Jahre Ritalin erhielten, Psychosen.8

Als weitere Nebenwirkungen von Ritalin können - so die Packungsbeilage - Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Traurigkeit, Ängstlichkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Hautausschläge, Haarausfall, Muskelzuckungen (Tics), Verhaltensstereotypien und unwillkürliche Gesichtsbewegungen auftreten oder bestehende Tics verstärkt werden. Ein weiteres Risiko von Ritalin ist - wie der Hersteller Novartis schreibt - sein «stark ausgeprägtes psychisches Abhängigkeitspotential bei nicht bestimmungsgemässem Gebrauch»; es müsse deshalb immer «die Möglichkeit des Arzneimittelmissbrauchs oder der Drogenabhängigkeit im Umfeld des Patienten beachtet werden».9 Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie rät von einer Ritalinverschreibung ab, «falls Medikamenten- oder Drogenmissbrauch im umittelbaren Umfeld des Kindes oder Jugendlichen oder durch den Jugendlichen selbst vorkommen oder der Verdacht besteht, dass der Jugendliche die Droge verkauft».10 In den USA wird Ritalin auf dem Schwarzmarkt gehandelt und von Drogensüchtigen intravenös gespritzt.

Ob das Mittel bei längerer Anwendung eine bleibende Schädigung des sich entwickelnden kindlichen Hirns bewirkt, ist offen. Aussagekräftige Langzeitstudien dazu fehlen noch. Auf Nachfrage konnte auch der Novartis-Sprecher keine Langzeitstudie nennen, sondern verwies an Dritte. Bekannt ist jedoch, dass negative Folgen noch nach langer Zeit auftreten können. Auch ist - so Novartis - «die klinische Bedeutung einer Verminderung des Längenwachstums und der verzögerten Gewichtszunahme bei Kindern nicht endgültig geklärt»,11 was der Novartis-Sprecher mit dem Hinweis kommentierte, alle Medikamente, auch Aspirin, hätten «die verrücktesten Nebenwirkungen». Wäre etwas mehr Verantwortungsgefühl von Novartis nicht angebracht? Immerhin geht es um die Gesundheit von Kindern.

Ritalin stört die Persönlichkeitsentwicklung langfristig
In den Fällen, in denen Kinder unter der Wirkung von Ritalin äusserlich ruhiger werden, fühlen sich die Eltern entlastet, in die Familien und Schulklassen scheint Frieden einzukehren. Doch zu welchem Preis!

Während die Frage nach den organischen Langzeitschäden des Ritalins noch offen ist, werden die psychologischen Langzeitschäden mehr und mehr bekannt. Erfahrene Kinderärzte, Kinderpsychologen und Lehrer berichten auf Grund langjähriger empirischer Beobachtung, dass die erwünschte Wirkung des Mittels, die scheinbare «Beruhigung» - falls sie überhaupt eintritt - keine wirkliche Beruhigung ist, sondern nur ein künstliches Unterdrücken der spontanen und natürlichen Gefühle und Lebensäusserungen des Kindes, ein Niederhalten der Persönlichkeit, eine «chemisch bewirkte Fügsamkeit».12

Gerade aber die sogenannte Verhaltensstörung ist oft ein Appell des Kindes an die Beziehungspersonen, sich mit ihm zu beschäftigen. Damit sich das Kind gesund entwickeln kann, dürfen diese «störenden» Verhaltensweisen keinesfalls chemisch niedergehalten werden, sondern die Beziehungspersonen müssen das Kind verstehen lernen, seine «Verhaltensauffälligkeit» richtig interpretieren und seine spontane Aktivität in gesunde Bahnen lenken. Das Kind will beachtet und geliebt werden, und es will einen positiven Beitrag zur Gemeinschaft leisten. Ritalin jedoch unterdrückt und betäubt das Gefühlsleben, wie das bei allen Drogen der Fall ist. Unter der Wirkung des Mittels kann das Kind weder lernen, seine eigenen Gefühle wahrzunehmen noch mit ihnen umzugehen. Gerade diese Fähigkeit aber ist im Sinne einer Ausgestaltung und Differenzierung der emotionalen Intelligenz von allergrösster Bedeutung.13 Ohne die Entwicklung dieser Fähigkeit - eigene Gefühle wahrzunehmen und mit ihnen umzugehen - ist eine normale Reifung und Entwicklung der Persönlichkeit nicht möglich. Das Kind bleibt emotional stehen.

Ausserdem bewirkt die Ritalin-Einnahme - wie auch schon die Diagnosestellung - eine tiefe Entmutigung und Resignation beim Kind. So erklärte ein achtjähriger «verhaltensauffälliger» Schüler seinem Lehrer: «Wissen Sie, ich muss diese Tablette nehmen, weil bei mir etwas im Kopf nicht stimmt.» Dieser Bub hatte sich damit abgefunden, dass er einen «Defekt» im Hirn habe und deshalb ein «Schwieriger» sei, sich in der Schule nicht konzentrieren könne, ständig Streit habe und seinen häufigen Wutausbrüchen (trotz Ritalin!) ohnmächtig ausgeliefert sei. Mit diesem negativen Bild über sich selbst wird der Knabe ins Leben hinausgehen.

Ein Kind, das jahrelang Ritalin genommen hat, muss - wenn das Mittel dann endlich abgesetzt wird - genau an dem Punkt wieder anfangen und sich mit genau denjenigen Problemen konfrontieren, mit denen es damals nicht fertig wurde: dieselbe Unsicherheit unter den Menschen, dieselbe nagende Eifersucht, dieselbe Entmutigung, dieselbe Ungeduld beim Lernen wie damals. Nur ist das Kind kein Kind mehr, sondern es ist inzwischen ein Jugendlicher geworden, der emotional auf der Stufe eines Kindes stehengeblieben ist. Und dieser junge Mensch muss nun - wie das vom Drogenproblem her bekannt ist - zusätzlich mit dem Problem fertig werden, dass er inzwischen von den Gleichaltrigen und Jüngeren überholt worden ist. Die Hilfe ist dadurch nicht einfacher geworden.

Eine Sonderschullehrerin schildert einen 16-jährigen Knaben, der neu in ihre Klasse gekommen ist und der schon seit Jahren Ritalin einnimmt. Als der Knabe kam, fiel ihr sofort auf, dass er emotional ganz kindlich geblieben war. Geringfügige Auseinandersetzungen mit Gleichaltrigen nahm er übermässig schwer. In Konfliktsituationen konnte er sich kaum wehren, wurde hilflos, fing an zu weinen und suchte Hilfe bei der Lehrerin oder der Mutter. Die Lehrerin versuchte dem Knaben zu vermitteln, wie er solche Situationen besser meistern könne, doch ohne Erfolg. Er verblieb in seiner kindlichen Haltung. Erst als die Eltern auf Anraten der Sonderpädagogin das Ritalin absetzten, fing der Jugendliche an, kleine Lernschritte im Sozialverhalten zu machen. Die verpassten Jahre der Entwicklung konnte die Lehrerin mit ihm jedoch nicht nachholen.

Schadenersatzklagen gegen Novartis
Immer mehr Fachleute14 warnen vor der alarmierend leichtfertigen Verschreibungspraxis von Ritalin.15 In den USA laufen erste Klagen gegen den Hersteller Novartis. Renommierte Anwaltskanzleien in Kalifornien und New Jersey werfen dem Pharmakonzern vor, er habe Psychiatrieprofessoren und Forschungsinstitute mit Geldern geködert und mit der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung konspiriert, damit sie die «Krankheit» Aufmerksamkeitsdefizitstörung (mit und ohne Hyperaktivität: ADHD und ADD) «erfanden»16. Der Novartis-Sprecher konnte dies kaum entkräften. Er hielt diese Vorwürfe zwar für absurd - zur Begründung verwies er jedoch lediglich auf die Beschreibung des Zappelphilipp im Kinderbuch «Struwwelpeter». Da dürfte die stringente Argumentation der Anwälte eher überzeugen. Die Anwälte sagen weiter, der Konzern hätte mit irreführender Werbung den Absatz des Mittels angekurbelt und dessen gravierenden Nebenwirkungen heruntergespielt. Ritalin stelle aber ein grosses Risiko dar. Obwohl der Novartis-Sprecher betonte, Novartis würde keine Werbung machen, gibt es zurzeit enorm viel Werbung für Ritalin. In Deutschland wird zum Beispiel von Frühförderstellen und gewissen Psychologen, in der Schweiz beispielsweise von «ELPOS Schweiz» (Dachverband der Vereine von Eltern mit «POS-Kindern») massiv Werbung für Ritalin gemacht.

Die Kläger gegen Novartis in den USA streben den Status von Sammelklagen an und zielen auf Schadenersatzzahlungen in Milliardenhöhe ab. Es ist durchaus denkbar, dass diese Klagen - im Gegensatz zu einem früheren Verfahren in Texas - Erfolg haben. Laut «Wall Street Journal» ist mit weiteren Klagen in anderen Bundesstaaten zu rechnen.

Modediagnose «ADD» und Ritalin-Propaganda
In den USA ist die «Aufmerksamkeitsdefizitstörung» («Attention Deficit Disorder: ADD») inzwischen zur am meisten diagnostizierten «Kinderkrankheit» geworden, Ritalin zur «Pille für das Kind».17 Sechs Millionen amerikanische Kinder bekommen Ritalin.18 In gewissen amerikanischen Schulklassen nehmen bis zu zwanzig Prozent der Schüler Ritalin. Die «School-Nurses» haben alle Hände voll zu tun, um den Kindern ihre täglichen Dosen zu verteilen. Mit der massiven Verschreibung boomen auch die Bücher und Artikel, die Ritalin als einzig wirksame Therapie für hyperaktive und unkonzentrierte Kinder propagieren. Das Mittel wird zum Teil mit anderen Psychopharmaka kombiniert (zum Beispiel mit dem Antidepressivum Prozac), und es sind auch schon Konkurrenzprodukte auf dem Markt (zum Beispiel das Stimulans «Adderall»). Längst halten die Ärzte die sogar von Norvartis selbst empfohlenen Altersgrenzen von sechs Jahren bis zur Pubertät19 nicht mehr ein. Aus Deutschland sind Fälle bekannt, wo Ärzte zweijährigen Kindern Ritalin verschrieben haben! In den USA wird das Mittel zunehmend auch an Erwachsene abgegeben, obwohl es Jugendliche und Erwachsene süchtig machen kann. Auch in Deutschland scheint diese large Verschreibungspraxis Einzug zu halten. Ein Internatsleiter aus Süddeutschland berichtet, dass die junge Mutter eines Schülers seit einem Jahr Ritalin nimmt, fünf Tabletten täglich - verschrieben vom Hausarzt; der «hyperaktive» Schüler selbst steht seit drei Jahren unter Ritalin, sechs Tabletten täglich.

Und all das, obwohl das entwicklungspsychologische, pädagogische und therapeutische Wissen vorhanden ist, um diesen Kindern und Eltern wirklich zu helfen!

Was ist der Grund für diesen Boom? Eine «Selbsthilfegruppe Aufmerksamkeitsgestörter und Hyperaktiver» namens CHADD (Children and Adults with ADHD) mit über 30 000 Mitgliedern und Hunderten von Sektionen fällt in den USA als gut organisiert, publizistisch geschickt und finanzkräftig auf. Die «Selbsthilfegruppe» propagiert Ritalin als angeblich einzig wirksame «Therapie» gegen «ADHD». «CHADD» fordert von der Invalidenversicherung finanzierten Gratisnachhilfeunterricht für «ADHD-Betroffene» sowie Prüfungserleichterungen. Zudem setzte sich die «Selbsthilfegruppe» dafür ein, dass Ritalin aus den strengen Kontrollbestimmungen für Betäubungsmittel herausgenommen und in eine leichter zugängliche Kategorie umklassifiziert werden sollte. Während des Anhörungsverfahrens wurde jedoch bekannt, dass Novartis der «Selbsthilfegruppe» 900 000 Dollar in bar bezahlt hatte!20 Das Bekanntwerden dieser skandalösen Tatsache setzte dem gefährlichen Versuch, Ritalin noch leichter zugänglich zu machen, zum Glück ein Ende. Der Novartis-Sprecher bestätigte - ohne die genaue Summe zu kennen - das Sponsoring. Das würde Novartis bei jedem Medikament so machen, hielt er fest.

Weltweit mehren sich die Stimmen, die vor der psychopharmakologischen Betäubung unzähliger Kinder durch Ritalin und verwandte Substanzen warnen. So schreibt der amerikanische Kinderarzt und Autor eines Buches über Ritalin, Lawrence H. Diller: «Europa sollte ganz genau hinsehen, was bei uns geschieht, und die USA als warnendes Beispiel nehmen.» - «Es fällt uns so viel leichter, bei einem Kind eine Störung festzustellen und ihm Tabletten zu geben als auf seine Bedürfnisse einzugehen.»21

Falls Sie über eigene Erfahrungen berichten möchten oder offene Fragen zu Ritalin haben, schreiben Sie uns! Wir leiten Ihren Brief gerne an die Autoren weiter.

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1 Steinhausen H.-Ch. Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie, 2. Auflage. München 1993, S. 101ff. und 107ff.

2 Vgl. zum Beispiel Grossmann, D. & Degaetano G. Stop Teaching Our Kids to Kill. A Call to Action against TV, Movie & Video Game Violence. New York 1999.

3 Die personale Psychologie grenzt sich von Freud und den auf ihm aufbauenden Folgeschulen ab sowie auch von den zahlreichen biologistischen, mechanistischen oder materialistischen Theorien der menschlichen Persönlichkeit, die vor allem in den USA im Mainstream liegen. Diese Theorien verkennen die schöpferischen Fähigkeiten des Menschen, die wir schon beim Kleinkind im interpersonalen Wechselspiel mit seiner Mutter finden. Sie verkennen auch die Bedeutung von tragenden menschlichen Beziehungen für das ganze Leben bis ins hohe Alter. Die personale Psychologie ist ein schmaler Fluss neben dem Mainstream und liefert wertvollste Befunde zur Gestaltung des menschlichen Zusammenlebens in Familie und Erziehung, Schule und Pädagogik.

4 Bonney H. Treatment of children with hyperkinetic disorders (ADHD) based on commnications- and systems analysis. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr. 2000 Apr; 49 (4): 285&endash;299.

5 Vgl. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Diagnose und Behandlung von hyperkinetischen Störungen. Januar 1999.

6 Novak M. Verhaltensstörung. Schweizer Familie, 40/1999, S. 70.

7 Fritze J. & Trott G.-E. Substanzengruppen &endash; Stimulantien. In: Nissen G., Fritze J. & Trott G.-E. Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck 1998, S. 115.

8 Cherland E. & Fitzpatrick R. Psychotic side effects of psychostimulants: a 5-year review. Can. J. Psychiatry 1999 Oct; 44(8):811&endash;3.

9 Fachinformation von Novartis zu Ritalin, Stand Oktober 2000.

10 Vgl. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Diagnose und Behandlung von hyperkinetischen Störungen. Januar 1999.

11 Fachinformation von Novartis zu Ritalin, Stand Oktober 2000.

12 Nimtz-Köster R. Ständig unter Strom. Der Spiegel, 52/1998, S. 180.

13 Golemann D. Emotionale Intelligenz. München 1997. Gottman J. Kinder brauchen emotionale Intelligenz. Ein Praxisbuch für Eltern. München 1997.

14 Vgl. zum Beispiel: Diller L. H. Running on Ritalin: A Physician Reflects on Children, Society, and Performance in a Pill. New York 1999.

15 Laut Spiegel wird trotz möglicher Langzeitschäden - «in amerikanischen Arztpraxen und Schulen so reichlich und unbekümmert Metylphenidat ausgeteilt», dass man schon fast vom «Ritalin-Zeitalter» sprechen müsse. Vgl. Der Spiegel, 52/1998, S. 180.

16 Schmitt R. B. Maker of Ritalin, Psychiatric Group Sued. The Wall Street Journal, September 14, 2000. Flubacher R. Eine Beruhigungspille, die Novartis nervös macht. Tages-Anzeiger vom 15. September 2000.

Caspar L. (Washington). Die pharmazeutische Zwangsjacke. USA: Eine Nation gedopter Kinder - wie Amerika die «nervöse Unruhe» bändigt. Aargauer Zeitung vom 16. September 2000.

17 Suter L. Die Pille für das Kind. Die Psychodroge Ritalin von Novartis drängt auf den globalen Markt. Die Wochenzeitung, Nr. 44, 4. November 1999.

18 Diodà C. Zappler werden ruhig gestellt. Facts, Nr. 43, 28.10.1999, S. 134&endash;136.

19 «Für die Behandlung von Kindern unter 6 Jahren liegen ausreichende klinische Daten nicht vor.» - «Die Behandlung sollte nicht auf unbestimmte Zeit ausgedehnt werden. Sie kann im allgemeinen während oder nach der Pubertät beendet werden.» Fachinformation von Novartis zu Ritalin, Stand Oktober 2000.

20 Suter L. Die Pille für das Kind. Die Psychodroge Ritalin von Novartis drängt auf den globalen Markt. Die Wochenzeitung, Nr. 44, 4. November 1999.

21 Diller L. H. Running on Ritalin: A Physician Reflects on Children, Society, and Performance in a Pill. New York 1999.

Artikel 8: Zeit-Fragen Nr. 73c vom 13.11.2000, Seite 9, letzte Änderung am 14.11.2000


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Autor: Kim 
Datum:   21.08.01

Hallo Herr Schmidt,

ich melde mal wieder zwischendurch.

Den Artikel finde ich sehr gut und ich möchte zu einzelnen Punkten auch noch etwas sagen.

1.) die Sorglosigkeit und die Machenschaften in bezug auf sponsoring der Firma Novartis überraschen mich zwar nicht (ich habe ein tiefes Mißtrauen gegenüber der Pharmaindustrie), dennoch rufen sie die Realitäten erschreckend ins Bewußtsein. Ich könnte mir auch gut vorstellen, daß hier in D einige SHG oder Ärzte gesponsort werden.
Novartis scheint sich auch ganz gezielt einem Markt zuzuwenden, der die pharmazeutische Behandlung diffuser und multifaktoriell verursachter Krankheitsbilder betrifft. So sind erst kürzlich zwei neue Medikamente von Novartis (noch) nicht zugelassen worden, eins gegen Reizdarm und eins gegen Asthma, beides Krankheitsbilder mit starken allergischen und psychischen Komponenten.

2.) Daß neben immer mehr und immer jüngeren Kindern auch immer mehr Erwachsene mit Ritalin behandelt werden, ist eine besorgniserregende Tendenz.
Bei meinem Lesen in den gängigen IT-Foren stelle ich in letzter Zeit mit Erschrecken fest, daß immer mehr Eltern selbst sich diagnostizieren lassen und dann Ritalin einnehmen. Die entsprechenden verschreibungswilligen Ärzte werden hier im Netz unter der Hand gehandelt.
Die Gründe dafür sehe ich zum einen in der immer weiter ausufernden Symptombeschreibung, was alles "ADS-typisch" sei, zum anderen in der gesellschaftlichen Entwicklung zu "schnellen", "einfachen" und "oberflächlichen" Lösungen.
Und de facto läuft es in vielen (den meisten?) Fällen doch so ab, daß sich die betreffenden Elternteile selbst "diagnostizieren" und sich danach gezielt auf die Suche nach einem Arzt machen, der die Eigendiagnose bestätigt und Ritalin verschreibt.
Ich sehe da eine nicht unerhebliche Welle von neuen "Abhängigkeiten" auf uns zukommen.

3.) Einen entscheidenden Faktor sehe auch ich in der im Artikel angesprochenen "verkürzten", "biologistischen" und "mechanistischen" Sichtweise des Menschen.
Für mich sind die unterschiedlichen Menschenbilder auch mit eine Ursache der Verhärtung der Fronten in bezug auf "ADS". Da prallen nicht nur Meinungen aufeinander, sondern Welt- und Mensch-Anschauungen.


Gruß von Kim

Autor: Isis 
Datum:   22.08.01

Sehr geehrter Herr Schmidt,
Ihre Beweisführung in allen Ehren, jedoch möchte ich etwas dazu bemerken.
Unsere beiden Kinder haben beide ADS (einer hyperaktiv, der andere hypoaktiv).
Wir lieben beide Kinder so, wie sie sind.
Jedoch, da das Schulsystem sich nicht auf sie und ihre Vor - und Nachteile einstellen kann, gibt es seit vielen Jahhren große Schwierigkeiten, die wir nicht mehr auffangen konnten, trotz unserer Zuwendung.
Nun mein Vorschlag: Lieber Herr Schmidt, da Sie so auf das Wohl unserer Kinder bedacht sind; ENDERN SIE DAS SCHULSYSTEM UND WIR BRAUCHEN UNSEREN KINDERN KEIN RITALIN MEHR ZU VERABREICHEN:
Im Voraus vielen Dank.
Isis

Autor: Elisabeth (himmelblau) 
Datum:   22.08.01

Sehr geehrter Herr Dipl.-Psych. Schmidt!

Ich denke, Sie wissen ganz genau, was gemeint ist. Zumindest, wenn Sie die Beiträge, auf die Sie antworten, auch zur Gänze gelesen haben. Falls nicht,
stellt sich die Frage, was das Ganze überhaupt für einen Sinn hat, denn dann drehen wir uns hier im Kreis.
Natürlich kann man bis zu einem gewissen Grad durch optimale Bedingungen Add kompensieren. Das würde z.B. eine Schule voraussetzen, in der es keinen völligen Tabubruch darstellt, zwischendurch mal aufzustehen und herumzugehen. (Als eine von zahlreichen erforderlichen Änderungen.) Da ich selbst unentgeltlich Nachhilfe gegeben habe, weiß ich, dass soetwas im Prinzip möglich ist. (In meiner Gruppe wurde z.B. das Einmaleinsabfragen mit gleichzeitigem Ballspielen verbunden, ich hatte Schüler aus verschiedenen Jahrgangsstufen und sie durften selbstverständlich zwischendurch mal hinaus Wassertrinken oder sich die Beine vertreten, wenn ihnen danach zumute war - es wurde nicht ausgenutzt von ihnen, und sie haben alle ihr Pensum geschafft.) Das war allerdings eine Kleingruppe mit 3-4 Teilnehmern. (Ich hab aber auch schon DaF mit 20 Teilnehmern unterrichtet.)
Ich kenne, wie gesagt, Erwachsene, die wegen ihres unerkannten bzw. verleugneten ADS in der Sonderschule gelandet sind und die hochintelligent sind und nur mit äußerster Mühe - und mit medikamentöser Unterstützung nach erfolgter oder erneuter ADS-Diagnose im Erwachsenenalter - den sozialen Aufstieg geschafft haben. Mit Sicherheit gibt es weit mehr, für die die Sonderschule ein Sackgasse dargestellt hat, durch die sie abgestempelt wurden und die deswegen trotz hoher Intelligenz nichts aus ihrem Leben machen konnten. Diese Menschen merken das nämlich selber, sie leiden darunter. Ich kann die Eltern verstehen, die sich bei der Wahl zwischen verpatzten Lebenschancen und medikamentöser Behandlung für letztere entscheiden. Wenn Sie Ihr Anliegen ernsthaft vertreten, wirken Sie völlig unglaubwürdig, wenn Sie n i c h t versuchen, auf die gesellschaftspolitischen Bedingungen einzuwirken - was wäre: flächendeckende Versorgung mit Gratis- oder zumindest erschwinglichen Therapieplätzen,
kleinere Klassenschülerzahlen, Kleingruppen, andere Formen des Unterrichts etc. (ich komme z.B. aus einer Hauptstadt und hätte trotzdem keinerlei Möglichkeit zu Gratisfamilientherapie). Nicht jeder hat das Glück in Brühl zu leben, und nur wenige Lehrer werden überhaupt bereit sein, z.B. ihre Freizeit aufzuwenden, um die Familientherapie eines Schülers zu unterstützen.

mfg, Elisabeth (himmelblau)

PS:
Hier nochmal ein Ausschnitt aus dem m. E. deutlich hervorgeht, was Isis gemeint hat (und in ähnlicher Form haben das auch zig andere hier schon geschrieben:)


Dabei spielen m.E. zwei Hauptfaktoren eine Rolle: die Stärke der Ausprägung des ADD (der Veranlagung, wenn man so will) beim/bei der konkret Betroffenen und die Umwelt, in der sich der/die AddlerIn befindet. Mit gewissen Strategien kann man als
nur leicht Betroffener seine ADD-Veranlagung quasi umgehen - man hat es zwar, aber die Auswirkungen kann
man umgehen oder gar nutzen - Add bringt ja durchaus auch Positives mit sich, viele AddlerInnen sind z.B. unter Journalisten und im Computer/Internet-Bereich zu finden. Klar ist, dass es möglich ist, dass bei zusätzlichen Belastungen das Add plötzlich "auszubrechen" scheint. Es ist dann jedoch eher umgekehrt: Bisher erfolgreiche Bewältigungsstrategien brechen zusammen oder sind etwa auf eine neue Lebenssituation nicht anwendbar. So kann es z.B. sein, dass ein Add-Kind an der Schule völlig unauffällig, vielleicht sogar überdurchschnittlich gut ist, später aber an der Universität Probleme bekommt, z.B. längere Arbeiten abzuschließen. Es gibt auch ADDler, die es
mit letzter Kraft schaffen, nach außen hin "unauffällig" zu wirken und in der Arbeit Anerkennung
zu finden, die aber keine Kraft mehr für den Haushalt oder für Beziehungen übrig haben. (Und es gibt welche,
die weder das eine noch das andere packen.) Auch ob der Arbeitsplatz ADD-gerecht ist oder
nicht, spielt eine große Rolle.
Eins aber scheint mir klar: scheint mir klar: Wenn bei jemandem die biologische Veranlagung zu
ADD besonders stark ausgeprägt ist, wird sie durch Umwelteinflüsse, Strategien etc. allein nicht
mehr ausreichend kompensierbar sein - das ist der Grund, denke ich, warum eine medikamentöse Behandlung im Fall von ADD sehr sinnvoll sein kann. (Und eben nicht alle ADD-bedingten Probleme alleine durch Verhaltenstherapie oder gar analytische Therapien gelöst werden können.)

Hyperaktivitätsstörungen: Lehrer greifen in die Therapiehoheit ein
Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 33 vom 17.08.01, Seite A-2068 [POLITIK]

Kinder- und Jugendärzte kritisieren das Einnahmeverbot von Ritalin und Medikinet an einigen Schulen Deutschlands.

An meiner Schule werden keine Rauschmittel genommen!“ Barsch herrschte der Schulleiter eines Gymnasiums einen seiner Schüler an und verbot ihm, das vom Arzt verordnete Medikament Ritalin während der Schulzeit zu schlucken. Methylphenidat, besser unter den Handelsnamen Ritalin oder Medikinet bekannt, gehört zu jenen Medikamenten, die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen und nur auf BTM-Rezept verordnet werden dürfen. „Das macht süchtig“, meinte der Schulleiter. Deshalb dulde er die Einnahme solcher Mittel an seiner Schule nicht.
Dass er damit in die Therapiehoheit des behandelnden Arztes eingriff, störte den Pädagogen offenbar wenig. Auch nicht, dass er sich nicht einmal der Mühe unterzog, zunächst mit dem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten.
Aufklärung und
Hilfe für Eltern
Nicht wenige Lehrer stehen der medikamentösen Behandlung der Kinder und Jugendlichen, die unter einer Aufmerksamkeitsdefizit- oder Hyperaktivitätsstörung (ADHS) leiden, skeptisch bis ablehnend gegenüber. „Viele Pädagogen wissen nicht, dass es sich hierbei um eine organische Erkrankung handelt, die auf einen Mangel an Botenstoffen wie Dopamin beruht. Dieser Mangel ist eben nur durch Medikamente zu verbessern“, stellt Dr. med. Jörg Schriever, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin am Kreiskrankenhaus in Mechernich (Eifel), fest. „Wir halten es daher für dringend geboten, mehr über diese Störung des Hirnstoffwechsels aufzuklären und den Eltern von Träumsusen und Zappelphilippen die notwendige Hilfe angedeihen zu lassen“, führt Schriever während der Jahrestagung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands in Karlsruhe aus.
Eindeutig Stellung bezieht auch der Forchheimer Kinder- und Jugendarzt Dr. med. Klaus Skrodzki: „Wir weisen jeden Vorwurf des leichtsinnigen Umgangs mit dem Rezeptblock zurück.“ Das Medikament sei für die Behandlung von ADHS unverzichtbar und genauso wichtig wie die Brille für das kurzsichtige Kind. Skrodzki hat vor einigen Jahren einen Verein gegründet, der sich um Aufklärung, Fortbildung von Ärzten, aber auch um Informationsabende für Lehrer und Kindergärtnerinnen sowie Elternselbsthilfegruppen kümmert. Inzwischen haben sich der „Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung“ (AG ADHS) 400 Kinder- und Jugendärzte angeschlossen. Von den 350 000 betroffenen Kindern in Deutschland werden, so Prof. Dr. med. Hermann Schulte-Wissermann (Kinderklinikum Krefeld,) derzeit nicht einmal ein Viertel entsprechend behandelt. In den USA dagegen seien es mittlerweile 80 Prozent. Auch bei den gesetzlichen Krankenkassen müsse mehr Interesse für das Krankheitsbild ADHS geweckt werden Joseph Kanders

Autor: Hans-Reinhard Schmidt 
Datum:   21.08.01

Ein eklatantes Beispiel dafür, was dabei herauskommt, wenn beide Seiten (hier Lehrer, dort "ADS"-Fachleute) voreilig Extrempositionen vertreten! Man fragt sich, wer "schädlicher" wirkt: der Lehrer, mit dem die betreffenden Eltern offenbar gestört kommunizieren, und der an Drogenmissbrauch glaubt (was es ja mit Ritalin tatsächlich bereits gibt bei unseren Kids), oder die "ADS-Fachleute" a´la Skrodzki et.al., die unverdrossen wissenschaftliche Hypothesen und Vermutungen als absolute "Wahrheiten" darstellen.
H.-R. Schmidt

Autor: Elisabeth (himmelblau) 
Datum:   21.08.01

Offenbar kommunizierte der betreffende Lehrer (bzw. die betreffenden Lehrer, es waren ja mehrere) gestört mit den Eltern. Vor allem überschritt er mit seiner
eigenmächtigen Vorgangsweise seine Kompetenz. Wenn er glaubt das Kind nähme das Ritalin ohne Wissen der Eltern, so hat er unverzüglich die Eltern davon in Kenntnis zu setzen. Stellen die Eltern, wie im geschilderten Fall klar, dass die Behandlung vom Arzt angeordnet ist, so hat er dies zu akzeptieren. Allein die Tatsache, dass er dies nicht tat, lässt auch sehr zweifelhaft erscheinen, ob ein Gespräch mit ihm im Vorhinein etwas genutzt hätte. Schließlich war er ja gar nicht bereit, sich auf eine Diskussion über die medizinische Zweckmäßigkeit von Ritalin einzulassen und hat sich selbst nicht einmal in Grundzügen informiert.
Auch ob es tatsächlich besser ist, gleich zu Beginn der Behandlung oder erst während der Behandlung mit dem Lehrer zu sprechen, sollte man den Eltern überlassen, die den Lehrer am besten einschätzen können. Einem Schüler, der in den Augen des voreingenommenen Lehrers "Drogen" nimmt, wird dieser wegen seiner Vorurteile nicht unbefangen gegenübertreten, und das belastet die Beziehung während des Beginns der Ritalineinnahme. Auch wirkt Ritalin erfahrungsgemäß bei 20% der Betroffenen nicht und auch bei den restlichen 80% dauert es mitunter lange, bis die optimale Dosis gefunden wird - auch überhöhte Erwartungen und Ungeduld von seiten der Lehrer würden sich nicht besonders förderlich auswirken. Es spricht also einiges dafür, bei Lehrern, bei denen anzunehmen ist, dass sie der Behandlung mit Ritalin ablehnend gegenüberstehen und die auch nicht bereit sind, sich mit den medizinischen Grundlagen zu beschäftigen, sondern von vornherein auf dem Standpunkt stehen, dass das bloß Drogen sind, einmal abzuwarten, ob die Behandlung überhaupt anschlägt und sie erst dann zu informieren, um einen möglichen Erfolg nicht dadurch zu beeinträchtigen, dass das Kind mit Argusaugen misstrauisch beäugt wird.
In den meisten Fällen werden die Eltern den Klassenlehrer informieren - wenn sie davon Abstand nehmen, dies zu tun, liegt das in der Regel an ihrer Einschätzung des Lehrers und sie schweigen dann mit gutem Grund.
Ob die Behandlung angebracht ist, oder nicht, entscheiden die Eltern im Dialog mit dem Arzt und dem Kind. Wenn Lehrer, die mit der Erziehung von Kindern zu tun haben, hier Zweifel an der Sinnhaftigkeit haben, ist das ein politisches Problem und sie sollten den Dialog mit der Öffentlichkeit und z.B. Ärztekammern suchen, das geschilderte eigenmächtige Vorgehen ist aber ganz sicher nicht zielführend. Bei uns würde einem solchen Lehrer ein Verweis, wenn nicht gar ein Disziplinarverfahren drohen.

Die Fachgruppe Klinische Kinder- und Jugendlichenpsychologie des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen gibt heute (21.8.2001) die folgende Stellungnahme ab:

Sehr geehrter Herr Schmidt!
Kinder mit ADS und hyperkinetischem Syndrom werden in Deutschland, wie in den USA, zunehmend häufiger diagnostiziert. Seitens der Mediziner - insbesonders der Kinderärzte und Kinder- und Jugendpsychiater - werden ihnen immer häufiger Psychoparmaka (Ritalin und Medikinet) verordnet. Dabei geht das BGM derzeit Hinweisen nach, dass der unter das Betäubungsmittelgesetz fallende Wirkstoff der Mittel, Methylphenidat, von den Ärzten zu leichtfertig verschrieben wird. Die Ärzteschaft vertritt dagegen die Ansicht, dass das Mittel zu selten zur Anwendung kommt.
Aus Sicht der Klinischen Kinderpsychologie muss zunächst die Frage geklärt werden, warum die Diagnose ADS im Verhältnis noch wesentlich häufiger in den USA gestellt wird als in Deutschland, und in diesem Kontext, welche psychosozialen Umstände in den betreffenden Gesellschaften (wie etwa die Temposteigerung oder Lärmzunahme in allen Lebensbereichen) ursächlich an der dokumentierbaren Zunahme der betreffenden Störung beteiligt sein können. Auf jeden Fall sollte fachlicherseits einer vorzeitigen Medizinalisierung vom ADS i.S. eines postulierten, jedoch keineswegs stringent nachgewiesenen, hirnorganischen Syndroms entgegengewirkt werden, zumindest bis eine systematische Überprüfung der in Frage kommenden Milieuvariablen stattgefunden hat.

Empfehlenswert in diesem Zusammenhang ist das Buch des Psychologen und Pharmakologen Richard De Grandpre mit Titel "Ritalin Nation", NY: Norton & Co., 2000.
-------------------------------------------
Dipl.-Psych. Dr. Peter Pohl
Leiter der Fachgruppe Klinische Kinder-
und Jugendlichenpsychologie
der Sektion Klinische Psychologie im
Berufsverband Deutscher Psychologinnnen
und Psychologen (BDP) e.V.

Autor: Maximilian 
Datum:   21.08.01

Hallo Hr. Schmidt,

anbei ein Artikel, aus dem Ärzteblatt Nr.9 2001, welcher von Ihren Kollegen mit verfasst wurde.

Würden sie diese Kollegen auch als "ADS-Fachleute" a'la bezeichnen?

Methylphenidat bei hyperkinetischen
Störungen:

Verordnungen in den 90er-Jahren

(Ingrid Schubert, Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl, Axel Spengler, Manfred
Döpfner, Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber)

Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 9 vom 02.03.01, Seite A-541 [MEDIZIN]

Zusammenfassung:

Die medikamentöse Behandlung hyperkinetischer Störungen mit Methylphenidat
wird in der Fach -und Laienpresse hinsichtlich Nutzen und Risiko, aber auch in Bezug auf
die Frage, ob heute eine Über- oder Unterversorgung besteht, kontrovers diskutiert. In
der Bundesrepublik war in den 90er-Jahren ein deutlicher Anstieg der Verordnungsmenge an
Methylphenidat zu beobachten. Aus den verfügbaren Globaldaten zum Verbrauch lässt sich
die Anzahl möglicher Dauertherapien berechnen. Zieht man Angaben aus epidemiologischen
Untersuchungen zur Behandlungsprävalenz aus den Vereinigten Staaten heran, so wären
jedoch – übertragen auf die Bundesrepublik – deutlich mehr behandelte Kinder zu
erwarten als sich aus den Verbrauchsdaten gegenwärtig ergibt. Zur Beurteilung des
indikationsgerechten Einsatzes sowie der Qualität der Therapie sind personenbezogene
Langzeitbeobachtungen, zum Beispiel auf der Basis von Daten der Gesetzlichen
Krankenversicherung, notwendig.

Schlüsselwörter:

Methylphenidat, Hyperkinetische Störung, Methylphenidat -
Verbrauchsentwicklung, Versorgungsforschung.


Die medikamentöse Behandlung von hyperkinetischen Störungen hat in den letzten Jahren
deutlich zugenommen. Untersuchungen in den Vereinigten Staaten – basierend auf den
Daten des National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) für die Jahre 1990 bis 1995
– ergaben für diesen Zeitraum einen 2,3fachen Anstieg in der Diagnosestellung bei
den Fünf- bis Achtzehnjährigen und einen 2,6fachen Anstieg der Zahl der Kinder, denen
Methylphenidat verordnet wurde (13).

Diese Daten konnten sowohl in regionalen wie auch in nationalen Stichproben repliziert
werden (14). Auch die in der letzten Zeit erfolgte Zunahme der Stimulationstherapie
(Methylphenidat und Dextroamphetamin) bei Adoleszenten mit Aufmerksamkeitsstörungen ist
in den Vereinigten Staaten gut belegt (10). Für die Niederlande kann ein rund sechsfacher
Anstieg der verordneten Packungen zwischen den Jahren 1990 und 1996 dokumentiert werden
(2). Diese Entwicklung, die sich auch in einer deutlichen Zunahme von entsprechenden
Veröffentlichungen in der Fach- und in der Laienpresse niederschlägt, wird von Experten
kontrovers bewertet – oftmals warnend vor Fehlgebrauch (4) oder ablehnend unter
Hinweis auf eine Medikalisierung psychosozialer Probleme.

Dies gilt hier als Anlass, die Verbrauchsentwicklung von Methylphenidat für die
Bundesrepublik Deutschland für die 90er-Jahre darzustellen und vor dem Hintergrund der
epidemiologischen Daten zu hyperkinetischen Störungen (ADHD,
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) und der Indikationsstellung für eine
medikamentöse Therapie zu diskutieren.

Indikationsstellung:

Die europäischen Leitlinien und die Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie sowie die kinder- und
jugendpsychiatrischen Berufsverbände empfehlen bei ADHD eine multimodale Therapie unter
Einschluss von Stimulanzien und verhaltenstherapeutischen Interventionen (6, 20, 12).


Eine medikamentöse Therapie wird als indiziert angesehen, wenn die hyperkinetischen
Auffälligkeiten sehr stark ausgeprägt sind und sie dadurch die weitere Entwicklung des
Kindes gefährden und wenn sie sich durch andere Maßnahmen und Therapieformen nicht
hinreichend vermindern lassen. Dabei erfordern die Diagnosestellung einer hyperkinetischen
Störung, die Indikationsstellung für eine Stimulationstherapie sowie die individuelle
Titration von Stimulanzien und die Verlaufskontrolle einen hohen zeitlichen Aufwand.
Wichtig ist außerdem eine kontinuierliche Behandlungskontrolle, da nur bei positiven
Therapieeffekten eine Behandlung zu rechtfertigen ist (6).

Entwicklung der Methylphenidat-Verordnungen in der Bundesrepublik:

Für die Bundesrepublik Deutschland diskutierte Elliger (1991) die
Verordnungs-zahlen für Methylphenidat in dem Zeitraum von 1985 bis 1990 (7). Unter
Zugrundelegung einer täglichen Dosis von 20 mg und einer Behandlungsdauer von 150 Tagen
wurde hypothetisch hochgerechnet, dass im Jahr 1990 etwa 2580 Kinder mit Ritalin behandelt
worden waren. Elliger ging zum damaligen Zeitpunkt davon aus, dass die Indikation zur
Methylphenidat-Therapie vorrangig subjektiven Maßstäben unterworfen schien, weil die
meisten Ärzte dieses Medikament überhaupt nicht verschrieben und es insgesamt äußerst
zurück-haltend verordnet wurde. Im Folgenden sollen die Entwicklung und die
Veränderungen von 1990 bis 1998 dargestellt werden. Informationen über den Ver-brauch an
Methylphenidat sind gegenwärtig aus zwei Quellen erhältlich: dem GKV-Arzneimittelindex
und den Angaben der Bundesopiumstelle. Beide Datenquellen geben Globaldaten zum Verbrauch.

Den verschiedenen Jahrgängen des Arzneiverordnungs-Reports (19) konnten die in
Tabelle
1
(unter
http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=26233
nachzulesen)
dargestellten Angaben zur Anzahl der Verordnungen, der verordne-ten
Tagesdosen (DDD) und zum Umsatz von Methylphenidat entnommen wer-den. Zur Ermittlung der
verordneten Arzneimittelmenge wird hier die definierte Tagesdosis (DDD) mit 30 mg
Methylphenidat zugrunde gelegt (16). Die durch-schnittlichen DDD-Kosten lagen 1990 bei
1,61 DM, 1999 bei 2,98 DM. Die letzte Spalte in Tabelle 1 zeigt den Verordnungsrang, den
das Präparat Ritalin unter den 2000 führenden Arzneimitteln im jeweiligen Jahr einnahm.

Die Anzahl der abgegebenen Tagesdosen zeigt im Zeitraum von 1991 bis 1997 eine deutliche
Steigerung. Nimmt man das Jahr 1991 als Bezugsgröße, so hat sich bis 1998 die Anzahl der
abgegebenen Tagesdosen fast verzwölffacht bis 1999 gar verzwanzigfacht. Nach den Angaben
des Jahresberichts des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) von
1997 (4) stieg der Verbrauch an Methylphenidat von 34 kg im Jahr 1993 auf 119 kg im Jahr
1997. Dies entspricht einem Anstieg der insgesamt abgegebenen Tagesdosen von 1,1 Mio. auf
3,9 Mio.

Geschätzte Anzahl möglicher Dauertherapien:

Da gegenwärtig keine personenbezogenen erhobenen Daten zur Ermittlung der
Behandlungsprävalenz mit Methylphenidat zur Verfügung stehen (zum Beispiel anonymisierte
Daten einer Versichertenstichprobe), wird hier eine auf Globaldaten beruhende Schätzung
der möglichen Anzahl von Dauertherapien vorge-nommen und diskutiert.

Für diese Schätzung werden folgende Annahmen über die Anwendungsgewohn-heiten zugrunde
gelegt: Das Arzneimittel wird regelmäßig eingenommen, das heißt Kind und Eltern sind
compliant, und es wird – unabhängig von Alter und Gewicht des Kindes – in einer
mittleren Dosierung von 30 mg entsprechend der international festgelegten defined daily
dose (DDD) als Dauertherapie eingesetzt. Da häufig an Wochenenden und während der
Schulferien keine Therapie erfolgt, werden 201 Behandlungstage als Dauertherapie
festgelegt. Daraus errechnet sich ein Verbrauch von 201 DDD beziehungsweise 6,03 g
Methylphenidat für eine Dauertherapie, das heißt pro „dauerbehandeltes“ Kind
für ein Jahr.

Tabelle 2 (unter
http://www.aerzteblatt.de/archiv/artikel.asp?id=26233
nachzulesen)
zeigt die Anzahl der auf dieser Basis geschätzten Dauertherapien.
Dabei ist festzuhalten, dass der GKV-Index die Verordnungen der Kassenärzte enthält. Die
Angaben der Bundesopiumstelle berücksichtigen auch den Verbrauch in Kliniken und die
Privatverordnungen. Die im Arzneiverordnungs-Report veröf-fentlichten kassenärztlichen
Verordnungsdaten beziehen sich auf alle Versicher-ten der Gesetzlichen
Krankenversicherung. Leider stehen keine Angaben über die Alters- und
Geschlechtsverteilung der Ritalin-Verordnungen routinemäßig zur Verfügung. Die Angabe
von Verordnungsdaten in Fünf-Jahres-Altersgruppen würde eine bessere Schätzung der
Dauertherapien bei Kindern und Jugendlichen ermöglichen.

Indikationsgerechter Einsatz oder Fehlversorgung?

Die Daten belegen, dass Methylphenidat seit Anfang der
90er-Jahre häufiger verschrieben wird.
Dies sagt allerdings noch nichts über den
indikationsgerechten Einsatz oder einen Fehlgebrauch aus (5).
Hierzu sind
personenbezogen erhobene Angaben nötig. Allerdings können als erste Annäherung an die
Fragestellung zur Qualität der Versorgung die geschätzten Dauertherapien der Anzahl der
auf der Basis epidemiologischer Daten zu ADHD zu erwartenden Behandlungen
gegen-übergestellt werden.

Zunächst ist festzuhalten, dass auf der Basis von Globaldaten keine
unmittelbaren Prävalenzschätzungen vorgenommen werden können. Darauf haben in Bezug auf
Methylphenidat auch Safer et al. 1997 hingewiesen (14). Um dennoch eine Vorstellung über
den Anteil behandelter Personen zu gewinnen, mussten bestimmte Annahmen zur
Arzneimittelanwendung getroffen werden (1, 8), die jedoch nur begrenzt die
Versorgungsrealität abbilden:
Therapieversuche, Therapiebeginner und -beender
sowie individuelle Dosierungen (Kinder/Erwachsene) und vor allem „Noncompliance“
gehen in die Berechnungen nicht mit ein (17, 18). Die mögliche Anzahl an Dauertherapien
stellt somit eine konservative Schätzung dar; die Anzahl der Kinder, die mit
Methylphenidat in Kontakt gekommen ist, liegt möglicherweise um ein Vielfaches höher.

Epidemiologische Untersuchungen zeigen für die Bundesrepublik eine mit den USA
vergleichbare Prävalenz für Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (3). Legt man
beispielsweise die von Zito et al. 1997 (21) geschätzten amerikanischen Zahlen zur
Behandlungsprävalenz (2,2 Prozent bei den Fünf- bis Fünfzehnjäh-rigen) zugrunde, wäre
in der Bundesrepublik mit rund 169 000 medikamentös behandelten Kindern und Jugendlichen
zu rechnen.

Aufgrund der vorliegenden Berechnungen kann von circa 41 000 Dauertherapien ausgegangen
werden. Das sind deutlich weniger behandelte Kinder, als nach den Daten aus den USA, auch
unter Beachtung möglicher Verzerrungen durch Heranziehung von Medicaid-Daten (Versicherte
mit geringem Einkommen) zu erwarten wäre. Auch wenn in der Bundesrepublik ein deutlicher
Anstieg der Stimulationstherapie in den Jahren von 1990 bis 1999 zu verzeichnen ist,
sprechen die Zahlen im Vergleich zu den erwarteten Behandlungen gegen die Vermutung einer
zu häufigen Indikationsstellung.

Die Diskussion über die Häufigkeit der Methylphenidat-Therapie weist zugleich auf die
Problematik, dass zur Qualitätssicherung der Therapie und für die epi-demiologische
(public health) Forschung keine ausreichenden Daten zur Verfü-gung stehen. Safer et al.
(15) betonen, dass erst in personenbezogenen Lang-zeitstudien die Kosten-Nutzen- und
Nutzen-Risiko-Relationen etwas über die generelle Wirksamkeit der medikamentösen
Behandlung aussagen können (15). Versichertenbezogene Stichproben der Gesetzlichen
Krankenversicherung, die Analysen zur Versorgungsforschung erlauben (9, 11), wären
hierfür wertvoll. Die Diskussion in der Fach- und Laienpresse zeigt darüber hinaus, dass
der Aufklä-rungs- und Öffentlichkeitsarbeit über den richtigen Einsatz von
Methylphenidat speziell im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie ein besonderer
Stellenwert zukommt.

Zitierweise dieses Beitrags:

Deutsches Ärzteblatt 2001; 98: A 541–544 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den
Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (
www.aerzteblatt.de)
erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln

Robert-Koch-Straße 10

50931 Köln


1. Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung (Leitung: Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte
von Ferber) an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes-
und Jugendalters der Universität zu Köln.

2. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
(Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Gerd Lehmkuhl) der Universität zu Köln.

Literaturverzeichnis:

1
. Baksaas I: Drug utilization studies – at overall, prescription and
patient levels. Oslo1980.

2. Buitelaar J, Bergsma A: Sociocultural factors and the treatment of
ADHD. In: Attention deficit/hyperkinetic disorders: Their diagnosis and treatment with
stimulants. Seminar organised by the Pompidou Group. Strasbourg 8 -10 December: Council of
Europe 2000: 19–54.

3. Brühl B, Döpfner M, Lehmkuhl G: Der Fremdbeurteilungsbogen für
hyperkinetische Störungen (FBB-HKS) – Prävalenz hyperkinetischer Störungen im
Elternurteil und psychometrische Kriterien. Kindheit und Entwicklung 2000; 9 (2):
115–125.

4. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Jahresbericht
1997. Ergebnisse. München: MMV MedizinVerlag 1999.

5. Diller L, Morrow MD: The Case of the Missing Methylphenidate. Letter
to the Editor. Pediatrics 1997; 100 (4): 730.

6. Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen.
Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd 1. Göttingen: Hogrefe 2000.

7. Elliger T: Methylphenidat – aktuelle Verordnungszahlen. Z
Kinder-Jugendpsychiat 1991; 19: 268–270.

8. Ferber L v.: Die ambulante ärztliche Versorgung im Spiegel der
Verwaltungsdaten. Stuttgart: Enke-Verlag 1988.

9. Ferber L v, ed.: Häufigkeit und Verteilung von Erkrankungen und ihre
ärztliche Behandlung. Epidemiologische Grundlagen eines Qualitätsmonitoring. Köln,
Leipzig: ISAB Verlag Nr. 34, 1994.

10. Garland J: Pharmacotherapy of adolescent attention deficit
hyperactivity disorder: challenges, choices and caveats. Journal of Psychopharmacology
1998; 12 (4): 385–395.

11. Ihle P, Köster I, Schubert I, Ferber L v, Ferber Chr v:
GKV-Versichertenstichprobe. Wirtschaft und Statistik 1999; 9:742–749.

12. Overmeyer S, Ebert D: Die hyperkinetische Störung im Jugend- und
Erwachsenenalter. Dt Ärztebl 1999; 96: 1275–1278 [Heft 19].

13. Robinson LM, Sclar DA, Skaer TL, Galin RS: National trends in the
prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and the prescribing of
methylphenidate among school-age children1990–1995. Clin Pediatr Phila 1999; 38 (4):
209–217.

14. Safer DJ, Zito JM, Fine EM: Increased methylphendiate usage for
attention deficit disorder in the 1990s. Pediatrics 1996, 98: 1084–1088.

15. Safer DJ, Zito JM, Fine EM: In reply [to Diller and Morrow, 1997],
Pediatrics 1997, 100 (4): 730–731.

16. Schröder H, Selke GW: Ergänzende statistische Übersicht. In:
Schwabe U, Paffrath D, eds.: Arzneiverordnungs-Report 1999. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer Verlag 1999; 707–784.

17. Schubert I: Arzneimittelverbrauch der Bevölkerung als Gegenstand von
Gesundheitsberichterstattung. In: Wissenschaftliches Institut der AOK, ed.: Wie viele
Arzneimittel (ver)braucht der Mensch? Arzneiverbrauch in der Bevölkerung:
Behandlungshäufigkeiten, Therapiedauer und Verordnungsanlässe. Bonn, 1996; 9–62.

18. Schubert I, Ihle P: „Lokal erheben – global anwenden“:
Zur Schätzung der Arzneimittelempfänger in der GKV auf der Basis einer lokalen
Versichertenstichprobe. In: Ferber L v, Behrens J, eds.: Public Health Forschung mit
Gesundheits- und Sozialdaten. Stand und Perspektiven. St. Augustin: Asgard Verlag 1997;
173–192.

19. Schwabe U, Paffrath D, H eds.: Arzneiverordnungs-Report ´90 (bis
2000). Stuttgart, Jena: Gustav Fischer Verlag, (ab 1998) Heidelberg: Springer Verlag.

20. Taylor E, Sergeant J, Döpfner M, Gunning B, Overmeyer S, Möbius H;
Eisert HG: Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. European Child and Adolescent
Psychiatry 1998, 7: 184–200.

21. Zito JM, Safer DJ, dosReis S, Magder LS, Riddle MA: Methylphenidate
patterns among medicaid youths. Psychopharmacology Bulletin 1997, 33 (1): 143–147.

Das Psychopharmakum Ritalin kann die Hirnentwicklung möglicherweise so verändern, dass damit die Voraussetzungen für eine spätere Parkinson-Erkrankung geschaffen werden. Das ist das Ergebnis einer neurobiologischen Forschungsstudie an der Göttinger Uni-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie.
Untersucht wurden die Auswirkungen von Ritalin auf die Hirnentwicklung im Tierversuch. Ritalin bzw. Methylphenidat wirkt auf das antriebssteuernde (dopaminerge) System des Gehirns. Bisher sei häufig davon ausgegangen worden, dass bei Kindern mit ADHD dieses Antriebssystem unterentwickelt sei, erläutert Prof. Dr. Hüther von der Göttinger Uni-Klinik. Es sei jedoch überentwickelt. Wer nun Kinder mit Ritalin behandle, die gar kein überstark ausgebildetes dopaminerges Antriebssystem haben, nehme Veränderungen der Hirnentwicklung in Kauf und laufe Gefahr, die Voraussetzungen für eine Parkinson-Erkrankung zu verbessern.
Hüther äußerte Zweifel daran, dass zur Zeit der "echte" ADHD-Befund stets sicher erkannt werde. Dazu bedürfte es ja einer Untersuchung des Dopamin-Hirnstoffwechsels, und dieser wird ja praktisch nie untersucht, schon aus Kostengründen nicht. Man diagnostiziert ja heute weitgehend aufgrund von Verhaltensbeschreibungen.
"Dazu braucht man eine unglaublich saubere Diagniostik. Ich hoffe, dass unsere Befunde dazu beitragen, den allzu leichtfertigen Einsatz dieses Medikaments zu bedenken", sagt Gerald Hüther.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universität Göttingen
Dr. Gerald Hüther (Neurobiologie)
Von-Siebold-Str. 5
37075 Göttingen .

Hoffnung auf medizinischen Test für ADHD
April 2001

Aufgrund jüngster Forschungsergebnisse besteht Aussicht auf die Entwicklung eines objektiven medizinischen Tests zur Diagnose von ADHD (Aufmerksamskeits-/ Hyperaktivitätsstörung, auch ADD, Hyperaktivität oder HKS genannt). Die derzeit vorhandenen Diagnoseverfahren wie psychologische Tests, Familienanamnese und Beobachtung des Kindes werden in den USA immer häufiger als unzureichend bezeichnet. Verhaltensprobleme eines Kindes würden zu rasch als ADHD oder Hyperaktivität diagnostiziert und in weiterer Folge zu häufig mit Medikamenten als 'Quick fix' behandelt, lautet die Kritik.

Das US Biotechnologie Unternehmen Boston Life Sciences Inc. hat kürzlich die Resultate einer Untersuchung veröffentlicht, wonach bei ADHD-Patienten mithilfe eines nuklearmedizinischen Verfahrens ein Ungleichgewicht des chemischen Botenstoffes Dopamin Transporter (DAT) im Gehirn nachgewiesen werden kann. Diese Untersuchung bedeutete den erfolgreichen Abschluß der 2. Testphase. In den USA sind drei Testphasen vorgeschrieben, bevor ein Unternehmen die Vermarktung eines Produkts bei der zuständigen Behörde, der Food and Drug Administration, beantragen kann. Die abschließende 3. Testphase für das neue Diagnoseverfahren soll im Sommer beginnen.

In den letzten zehn Jahren stieg in den USA die Zahl von Kindern diagnostiziert mit ADHD von 900 000 auf 5,5 Millionen. Die Behandlung besteht neben Therapie bei vielen Kindern in Verschreibung von Medikamenten. Das bekannteste Medikament ist Ritalin mit dem Wirkstoff Methylphenidat. Nach Angaben des International Narcotics Control Board werden 90 % des Methylphenidat Konsums in der Welt allein in Amerika getätigt. Etwa 10 bis 12 Prozent von amerikanischen Schuljungen nimmt nach offiziellen Schätzungen Ritalin. Obwohl auch von Kritikern nicht bestritten wird, daß das Medikament bei den meisten von ADHD betroffenen Kindern eine Verbesserung der Verhaltensproblematik zeigt, wird in Zweifel gezogen, daß es für alle Kinder gleich gut geeignet sei. So würden z.B. nur 76 % der Kinder mit der ADHD-Unterform 'unaufmerksamer Typus' auf Ritalin ansprechen. Weiters wird die Diagnose ADHD selbst in Zweifel gezogen. Zu häufig werden Stressymptome und Symptome nach belastenden Lebensereignissen wie eine Scheidung der Eltern als Hyperaktivität diagnostiziert und mit Medikamenten behandelt, obwohl hier mit Psychotherapie allein ebenfalls gute Behandlungsergebnisse erzielt werden könnten, lautet die Kritik. Vor dem Hintergrund dieser Diskussion könnte ein objektiver medizinischer Test ein gut vermarktungsfähiges Produkt sein.

Das Bio-Tech Unternehmen Boston Life Sciences Inc. hofft, diesem Produkt nahe zu sein. Die Resultate der Phase II Untersuchung hätten bestätigt, daß bei ADHD-Patienten ein chemisches Ungleichgewicht des Neurotransmitters Dopamin im Gehirn besteht. Die Wirkungsweise von Methylphenidat besteht darin, daß es die Dopamin Transporter im Gehirn blockiert, wodurch die Konzentration des Neurotransmitters ansteigen kann. (Mehr über die Wirkungsweise von Methylphenidat). Im Rahmen der Testentwicklung scheint es nun gelungen zu sein, ein Verfahren zu finden mit dem nachgewiesen werden kann, daß bei dem jeweiligen Patienten tatsächlich eine erhöhte Anzahl dieser Transporter vorhanden ist, sodass der Einsatz des Medikaments sinnvoll erscheint. Bei diesem Verfahren wird dem Patienten der Wirkstoff Altropane gespritzt, der die Eigenschaft hat, sich im Gehirn an die Dopamin Transporter anzubinden. Vor der Injektion wird Altropane durch Gamma-Bestrahlung radioaktiv gemacht, sodass seine Verteilung anschließend mithilfe der nuklearmedizinischen Diagnosemethode SPECT (Single Photon Emission Computed Tomographie) nachvollzogen werden kann. An der Phase II Untersuchung nahmen insgesamt 40 Erwachsene teil, die Hälfte davon waren ADHD Patienten. Bei diesen Patienten wurden erheblich erhöhte Konzentrationen von Dopamin Transportern im Gehirn im Vergleich zur Kontrollgruppe gefunden. Boston Life Science Inc. will nun im Sommer mit der abschließenden dritten Phase der Untersuchung beginnen und danach, bei erneut positiven Resultaten, um die Erlaubnis zur Vermarktung des Testes bei der US Food and Drug Administration ansuchen.

Quellen: www.boston.com 13.3.2001; www.bostonlifesciences.com

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